Plicní embolie (PE)

Tromboembolismus plicní tepny je ucpání cévy a jejích větví trombotickými masami, jejichž zdrojem jsou žíly systémového oběhu nebo srdeční komory. Pravděpodobnost PE zvyšuje mnoho somatických onemocnění a chirurgických zákroků, jakož i individuální charakteristiky. S ohledem na nespecifičnost příznaků je obzvláště důležité mít na pozoru před změnami zdravotního stavu, zejména u rizikových pacientů: tromboembolismus je extrémně nebezpečný stav s rychlým průběhem a vysokým rizikem úmrtí..

Důvody pro rozvoj PE

Venózní tromboembolismus je onemocnění, které se vyvíjí sekundárně v důsledku tvorby krevní sraženiny v jiných částech oběhového systému a jejího následného oddělení. Nejběžnější příčinou plicní embolie je hluboká žilní blokáda dolních končetin..

Příčiny trombózy se také nazývají Virchowova triáda:

• snížený průtok krve;
• zvýšené srážení krve;
• narušení integrity cévní stěny.

Hlavní příčiny tromboembolismu jsou:

• phlebeurysm;
• nadváha (zvýšené zatížení srdce vede k rozvoji stagnujících procesů, aterosklerotické usazeniny na cévní stěně mohou způsobit trombózu a embolii);
• srdeční selhání;
• novotvary, které stlačují krevní cévy;
• komprese cév dělohou a tvorba venózní stázy zvyšuje pravděpodobnost trombózy a tromboembolismu během těhotenství;
• kouření: pod vlivem nikotinu dochází k křečím cév, vyvíjí se žilní kongesce;
• diabetes mellitus přispívá k porušení metabolismu lipidů, cholesterol se ukládá na cévní stěnu, což narušuje krevní oběh;
• při porušení metabolismu lipidů se trombóza a tromboembolismus vyvíjejí jako komplikace aterosklerózy;
• prodloužená imobilizace narušuje práci srdce a cév, přispívá k rozvoji stagnujících procesů: odpočinek v posteli po dobu delší než 7 dní u všeobecných pacientů nebo 3 dny u pacientů s plicní patologií zvyšuje riziko trombózy a tromboembolismu;
• zvýšené hladiny fibrinogenu;
• polycytémie;
• užívání řady léků zvyšuje schopnost srážení krve: některé hormonální léky, včetně perorálních kontraceptiv;
• zvýšení viskozity krve vede ke zvýšené agregaci jejích prvků, k tomu dochází při dehydrataci, nadměrném užívání diuretik a také při zvýšené erytropoéze - zvýšená tvorba červených krvinek, což vede k přetečení cév, zvýšené zátěži srdce;
• tromboembolismus po operaci: poškození cévní stěny nastává při různých chirurgických zákrocích (endovaskulární intervence, stentování, umístění katétru);
• bakteriální a virové patogeny, hypoxie a systémové zánětlivé reakce jsou škodlivé pro cévní stěnu.

PE pravděpodobněji postihuje ženy - dvakrát častěji než muže. Kromě toho se po 50 letech zvyšuje výskyt tromboembolismu. Je statisticky prokázáno, že lidé s druhou krevní skupinou pravděpodobněji trpí PE.

V mechanismu nástupu onemocnění lze rozlišit několik stádií:

• obstrukce plicní tepny nebo jejích větví;
• zvýšení tlaku v plicních cévách;
• porušení výměny plynu;
• rozvoj nedostatku kyslíku;
• tvorba kompenzačního krevního oběhu: anastomózy a zkraty;
• přerozdělení průtoku krve;
• zvýšení zátěže srdce;
• porušení krevního oběhu v srdci;
• ischemie a plicní edém.

Klasifikace plicní embolie

Trombotické hmoty oddělené od cévní stěny mohou vést k ucpání kterékoli části plicní tepny a jejích větví. V závislosti na umístění blokády se rozlišuje několik forem PE:

• obstrukce plicní tepny - nejzávažnější forma, úmrtnost v 60-75% případů;
• obstrukce velkých větví vede k zablokování průtoku krve v lalocích plic, úmrtnost v této formě onemocnění dosahuje 6-10%;
• embolie malých větví plicní tepny - minimální riziko úmrtí.

Kromě toho existuje klasifikace PE na základě stupně obstrukce krevního oběhu:

• malá forma - poškození méně než 25% plavidel;
• podmasivní forma - od 30 do 50%;
• masivní plicní embolie - více než 50% léze.

Příznaky plicní embolie

Tromboembolismus malých větví plicní tepny je často asymptomatický nebo má drobné projevy ve formě horečky, kašle. Masivní forma onemocnění se projevuje vážnými poruchami dýchacích a srdečních orgánů.

Možnosti klinického průběhu PE:

• bleskově rychlý vývoj, úplná překážka hlavního kmene nebo obou větví, smrt nastane během několika minut;
• akutní - okluze hlavní a části lobárních větví, nástup náhlé, rychlé progrese, jsou ovlivněny dýchací, kardiovaskulární systémy a mozek, stav trvá asi 3-5 dní, dochází k infarktu plic;
• subakutní - trombóza velkých a středních větví, do popředí se dostávají příznaky respirační a srdeční nedostatečnosti, příznaky se zvyšují během několika týdnů, při opakované embolii, projevy přetrvávají, často dochází k smrti;
• chronická - recidivující trombóza lobárních větví, je charakterizována postupným zvyšováním tlaku v cévách malého kruhu, opakovanými infarkty v plicní tkáni, pneumonií a pleuritidou, výskytem známek srdečního selhání.

Klinické příznaky tromboembolismu jsou nespecifické, často doprovázejí jiná onemocnění plic a kardiovaskulární soustavy, takže u pacientů s rizikovými faktory musíte být ostražití.

Příznaky tromboembolie často připomínají onemocnění srdce a plic. Někdy kvůli nespecifičnosti projevů není PE diagnostikována včas, což vede ke komplikacím. Jedním z důsledků tromboembolismu je chronická plicní hypertenze, projevující se dušností při námaze, slabostí a zvýšenou únavou. Závažnost příznaků plicní embolie závisí na masivním poškození plicní tkáně, typu a počtu postižených cév, přítomnosti doprovodné patologie.

Příznaky plicní tromboembolie:

• srdeční poruchy: srdeční frekvence je více než 100 úderů za minutu, pacient si stěžuje na bolest za hrudní kostí, fibrilaci síní, extrasystoly, pocit pulzace a otoky žil na krku, krevní tlak je snížen;
• poruchy dýchacího systému: dušnost, zvýšené dýchání (více než 30 za minutu), bledost kůže způsobená hypoxií, namodralý nebo šedý odstín, výskyt pískání, hemoptýza, kašel, během prvních 3 dnů se může vyvinout infarkt plic;
• horečka - zvýšení tělesné teploty v důsledku zánětu plic a jejich membrán;
• poruchy z gastrointestinálního traktu: hepatomegalie (zvětšení jater), porušení peristaltiky, je zjištěn syndrom podráždění pobřišnice (existují akutní bolesti v pravém hypochondriu, říhání, zvracení, tvrdé břicho);
• imunologický syndrom: zánět plic, pleura, kožní vyrážky.

Závažnost příznaků určuje závažnost stavu a prognózu pro pacienta. Všechny projevy by měly být hodnoceny souhrnně; izolovaně nemohou indikovat přítomnost PE. Popsané příznaky jsou pro tromboembolismus nespecifické, proto pro stanovení správné diagnózy lékař shromáždí celou anamnézu pacienta, objasní přítomnost patologie, která by mohla způsobit vaskulární trombózu.

Navzdory polymorfismu příznaků existují 4 příznaky, bez nichž nelze mluvit o přítomnosti PE: dušnost, rychlé dýchání, tachykardie, bolest.

Bolestivé pocity se mohou lišit v závislosti na stupni poškození tkáně. Při obstrukci kmene plicní tepny je bolest akutní, trhá se. Podobné pocity vznikají v důsledku stlačení nervů ve stěně poškozené cévy. Může se objevit retrosternální bolest vyzařující do paže nebo lopatky. Infarkt plic doprovází bolest šířící se po hrudníku.

Závažnost PE:

• mírná forma se projevuje pomalu, jsou postiženy malé větve, vymazané příznaky způsobují, že onemocnění je podobné exacerbaci bronchopulmonální patologie, chronickému srdečnímu selhání;
• mírná závažnost nemá tak rychlý průběh jako těžká forma, ale vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc; dušnost, tachypnoe, tachykardie, pokles krevního tlaku, bolesti na hrudi, cyanóza nasolabiálního trojúhelníku na pozadí bledosti obličeje;
• Těžká forma: závažné příznaky, prudký průběh, ztráta vědomí, křeče.

Diagnostika

Při podezření na plicní tromboembolismus musí lékař potvrdit přítomnost zablokování, určit jeho polohu, posoudit stav krevního oběhu, vyloučit ohrožení života a předepsat nezbytnou léčbu. Nejdůležitějším faktorem určujícím výsledek onemocnění je doba od nástupu onemocnění do zahájení léčby..

Tromboembolismus je obtížné diagnostikovat, proto je důležité posoudit všechny faktory, proto se provádí soubor opatření, počínaje průzkumem a zjišťováním anamnézy a konče instrumentálními metodami výzkumu.

Rychlé dýchání, dušnost, tachykardie, bolest nejsou specifickými příznaky, ale téměř ve všech případech PE jsou přítomny, proto při srovnání těchto znaků s jednotlivými faktory predisponujícími k trombóze může lékař diagnostikovat plicní embolii.

Standardní diagnostické metody (kompletní krevní obraz, elektrokardiografie, stížnosti, přítomnost chronických onemocnění, předchozí operace, rizikové faktory pro zvýšenou trombózu) umožňují podezření na PE u pacienta.

Povinný komplex pro včasnou diagnostiku PE:

• podrobná analýza krve a moči (stanoví se změny charakteristické pro zánět);
• analýza krevních plynů;
• Holterův monitoring;
• koagulogram;
• Rentgenové vyšetření hrudních orgánů umožňuje identifikovat příznaky PE a provádět diferenciální diagnostiku;
• ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie) může detekovat změny hranic srdce, zhoršenou kontraktilitu myokardu, rysy průtoku krve a přítomnost trombotických hmot v dutinách;
• angiopulmonografie (důležitá metoda výzkumu, která vám umožní zjistit přítomnost, umístění a velikost trombu);
• stanovení hladiny D-dimeru (látka vytvořená při rozpadu fibrinu) - zvýšení této látky je zjištěno u 90% pacientů s PE, ale lze jej zjistit u některých dalších onemocnění;
• ultrazvukové vyšetření cév dolních končetin pomáhá určit zdroj embolu, v případě potřeby je studie doplněna ultrazvukovou dopplerografií (k posouzení průtoku krve);
• kontrastní flebografie (k detekci zdroje trombu);
• počítačová tomografie se zavedením kontrastu určuje umístění krevní sraženiny;
• použití zobrazování magnetickou rezonancí k vizualizaci plicních cév a lokalizaci místa embolie;
• perfuzní scintigrafie umožňuje posoudit stupeň nasycení plic radionuklidy podanými intravenózně před studií - to vám umožní detekovat oblasti plicního infarktu;
• stanovení kardiospecifických markerů (zvýšení troponinů je známkou poškození myokardu);
• EKG pro plicní embolii již v raných stádiích onemocnění odhaluje tachykardii, známky zvýšeného stresu na pravém srdci, příznaky hypoxie, poruchy vedení, fibrilace síní, je však třeba si uvědomit, že někdy s PE je možný zcela normální výsledek EKG, i když přesto dochází ke změnám, mohou naznačovat další nemoci: zápal plic, bronchiální astma.

Protože PE je urgentní, život ohrožující stav, existuje vyvinutý algoritmus, podle kterého se celý diagnostický proces skládá ze 3 fází:

1. Přednemocniční fáze zahrnuje sledování stavu pacienta, zjištění přítomnosti doprovodných onemocnění a rizikových faktorů, vyšetření, perkuse a auskultace plic a srdce, již tyto metody jsou dostatečné k určení hlavních příznaků onemocnění: cyanóza, tachykardie, dušnost.
2. Provádění neinvazivních výzkumných metod: elektrokardiografie, rentgen hrudníku: tyto metody umožňují diferenciální diagnostiku a vylučují přítomnost dalších onemocnění s podobnými příznaky. Pokud jsou zjištěny akutní poruchy, je pacient převezen na jednotku intenzivní péče.
3. Provádění vysoce přesných diagnostických opatření: CT, MRI, angiopulmonografie, scintigrafie.

Nouzová péče o plicní embolii

První pomocí pro tromboembolismus je vytvoření podmínek pro úplný odpočinek pacienta. Je nutné pacienta sledovat až do příjezdu týmu záchranné služby. Položte postiženého na tvrdý povrch, uvolněte krk, pokud je stlačen oděvem, zajistěte přístup vzduchu do místnosti.

Nouzová péče o tromboembolismus plicní tepny je založena na intenzivních resuscitačních opatřeních: provádí se umělá ventilace plic, provádí se okysličování. V přednemocniční fázi je ukázáno intravenózní podání heparinu s reopolyglucinem, poté je do jedné z centrálních žil zaveden katétr, kterým jsou injikovány Euphyllin, No-shpu a Altifillin.

K úlevě od bolesti použijte Fentanyl, Droperidol nebo jiný schválený lék. Silná bolest je indikací pro užívání morfinu (při absenci záchvatů). Po stabilizaci stavu pacienta je pacient převezen na kardiochirurgické oddělení.

PE léčba

Hlavní směry terapie u pacientů s plicní embolií:

• udržování života;
• eliminace patologických reflexních reakcí;
• odstranění okluze;
• zatýkací kolaps;
• pokles tlaku v malém kruhu;
• kyslíkovou terapii.

K léčbě plicní embolie se používá komplex léků. Mezi nimi jsou antikoagulancia (heparin, warfarin) a trombolytika (urokináza, streptokináza).

Venózní tromboembolismus ve většině případů (s výjimkou absolutních kontraindikací) vyžaduje použití antikoagulancií (Heparin, Warfarin), které ovlivňují koagulační faktory krve, zabraňují nadměrné tvorbě trombů. Heparin má rychlý účinek, proto je jeho použití indikováno v raných fázích PE. Lék se podává intravenózně nebo pod kůži. Většina pacientů potřebuje léčbu heparinem po dobu 5 dnů, následovanou perorálním warfarinem, nepřímým koagulantem, který by měl být užíván po dobu nejméně 3 měsíců.

Na začátku léčby warfarinem může být nutné zvolit analýzu dvakrát týdně, aby se zvolilo optimální dávkování. Poté následuje koagulogram jednou za měsíc, protože lék ovlivňuje systém srážení krve. Kromě toho má lék vedlejší účinky ve formě krvácení, bolesti hlavy, nevolnosti, zvracení, takže byste měli přehodnotit svůj životní styl: dodržujte dietu, omezte konzumaci alkoholu, užívejte drogu ve stejnou denní dobu, vylučujte všechny léky, pokud potřebujete použít jiné léky, poraďte se s lékař.

Trombolýza se používá k léčbě PE u vysoce rizikových pacientů. Nejvyšší účinnosti je dosaženo při použití trombolytik během prvních 48 hodin po embolii. „Terapeutické okno“, které určuje vhodnost takové léčby, je až 2 týdny od nástupu onemocnění.

Trombolytika jsou léky, jejichž působení umožňuje eliminovat krevní sraženinu. Drogy volby: altepláza, streptokináza, urokináza. Jedná se o mocné nástroje, proto by před použitím měly být posouzeny indikace a možná rizika: užívání těchto léků může vést k rozvoji krvácení, včetně intracerebrálního krvácení.

Chirurgická léčba plicní embolie se provádí u pacientů s kontraindikacemi pro trombolýzu. Jedná se o složitou manipulaci, která může vést k vážným následkům, včetně smrti, takže lékař při rozhodování o zákroku vyhodnotí indikace a kontraindikace.

Indikace pro chirurgickou léčbu PE:

• masivní tromboembolismus;
• nedostatečná účinnost konzervativní terapie;
• tromboembolismus plicní tepny nebo velkých větví;
• těžká hypotenze.

U plicní embolie se provádějí 2 typy operací:

• embolektomie - odstranění trombotických hmot používaných při akutní PE;
• endarterektomie - odstranění vnitřní stěny cévy u chronické plicní embolie.

Instalace filtru cava umožňuje zabránit tromboembolismu u pacientů s vysokým rizikem recidivy. Zařízení je speciální síťovina, která je umístěna v lumen dolní duté žíly. Trombotické hmoty jím nemohou projít a dostat se do plicní tepny. Jedná se o endovaskulární operaci, lékař provede punkci a zavede speciální katétr do krční, podklíčkové nebo větší safenózní žíly, kterým je přístroj dodáván na místo instalace.

Důsledky PE

S včasným poskytnutím dostatečné lékařské péče pacientům s mírnou plicní embolií je prognóza příznivá. V případě výrazných změn v orgánech kardiovaskulárního a respiračního systému přesahuje úmrtnost 30%. Při masivní tromboembolii, nejnepříznivější prognóze, může úmrtnost dosáhnout 100%.

PE je nebezpečný stav, který je na třetím místě v seznamu hlavních příčin smrti.

Hlavní faktory určující prognózu PE:

• včasnost léčby;
• přítomnost souběžných kardiovaskulárních onemocnění;
• přítomnost rizikových faktorů.

Hlavním nebezpečím PE je smrt, ke které dochází při těžkých onemocněních. I když je však onemocnění mírné až středně závažné, je nutná okamžitá léčba..

Při absenci včasné pomoci se mohou objevit komplikace:

• infarkt plic;
• zánět pohrudnice a zápal plic;
• akutní selhání ledvin;
• vaskulární embolie systémového oběhu;
• chronická plicní hypertenze.

Video: pohled na hrudní chirurg TELA. Dobré vědět!

Prevence

Prevence tromboembolie je indikována u lidí s vysokým rizikem vzniku PE:

• věk: žilní tromboembolismus se vyvíjí častěji u pacientů starších 50 let;
• anamnéza infarktu nebo mrtvice;
• obezita;
• anamnéza chirurgie;
• hluboká žilní trombóza nohou nebo PE.

Venózní tromboembolismus postihuje rizikové pacienty a má opakující se průběh. Aby se zabránilo rozvoji onemocnění, je třeba věnovat zvláštní pozornost prevenci, která snižuje riziko opětovného vývoje patologie..

Prevence plicní embolie:

• periodický ultrazvuk cév dolních končetin;
• nošení kompresního punčochového zboží;
• hardwarová pneumatická masáž;
• subkutánní podávání heparinových přípravků;
• podle indikací ligace velkých cév dolních končetin;
• pomocí filtrů kava.
• při prevenci trombózy a tromboembolismu je důležitá korekce životního stylu:
• eliminace rizikových faktorů, které vyvolávají trombózu: normalizace výživy, úbytek hmotnosti, mírná fyzická aktivita, udržování aktivního životního stylu, s výjimkou alkoholu a odvykání kouření;
• léčba chronických onemocnění.

Plicní embolie je závažný stav vyžadující lékařskou pohotovostní péči. Bez adekvátní včasné terapie může být PE smrtelná. Při nejmenším podezření na tromboembolismus byste se měli poradit s lékařem a v případě vážného stavu zavolat sanitku. Obzvláště opatrní by měli být pacienti s anamnézou rizikových faktorů nebo epizodami PE.

Plicní embolie - příznaky a léčba

Co je to plicní embolie? Příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody budeme analyzovat v článku Dr. Grinberga M.V., kardiologa s 31 lety zkušeností.

Definice nemoci. Příčiny nemoci

Plicní embolie (PE) je zablokování tepen plicního oběhu krevními sraženinami vytvořenými v žilách systémového oběhu a pravými částmi srdce přiváděnými krevním oběhem. V důsledku toho se zastaví přívod krve do plicní tkáně, vyvíjí se nekróza (smrt tkáně), dochází k infarktu-pneumonii, respiračnímu selhání. Zvyšuje se zátěž pravého srdce, dochází k oběhovému selhání pravé komory: cyanóza (modrá kůže), otoky dolních končetin, ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině). Nemoc se může vyvinout akutně nebo postupně, během několika hodin nebo dnů. V závažných případech k rozvoji PE dochází rychle a může vést k prudkému zhoršení stavu a smrti pacienta..

Každý rok zemře na PE 0,1% světové populace. Z hlediska četnosti úmrtí je toto onemocnění na druhém místě za ischemickou chorobou srdeční (ischemickou chorobou srdeční) a mozkovou mrtvici. Umírá více pacientů s plicní embolií než pacientů s AIDS, rakovinou prsu, rakovinou prostaty a dopravními nehodami. Většina pacientů (90%), kteří zemřeli na PE, nedostala včas správnou diagnózu a nedostala potřebnou léčbu. PE se často vyskytuje tam, kde se to neočekává - u pacientů s nekardiologickými chorobami (trauma, porod), což komplikuje jejich průběh. Úmrtnost na PE dosahuje 30%. Při včasné optimální léčbě lze úmrtnost snížit na 2–8%. [2]

Projev nemoci závisí na velikosti krevních sraženin, náhlosti nebo postupném výskytu příznaků, délce trvání nemoci. Průběh může být velmi odlišný - od asymptomatického přes rychle progresivní až po náhlou smrt.

TELA je choroba duchů, která nosí masky před jinými chorobami srdce nebo plic. Klinika může být infarktová, připomínající bronchiální astma, akutní pneumonii. Někdy je prvním projevem onemocnění oběhové selhání pravé komory. Hlavním rozdílem je náhlý nástup při absenci dalších viditelných důvodů pro zvýšení dušnosti.

PE se obvykle vyvíjí v důsledku hluboké žilní trombózy, která obvykle předchází 3–5 dní před nástupem onemocnění, zejména při absenci antikoagulační léčby.

Rizikové faktory pro plicní embolii

Při diagnostice se bere v úvahu přítomnost rizikových faktorů pro tromboembolismus. Nejvýznamnější z nich: zlomenina krčku nebo končetiny stehenní kosti, náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu, velká operace, trauma nebo poškození mozku.

Mezi nebezpečné (ale ne tak silné) faktory patří: artroskopie kolene, centrální žilní katétr, chemoterapie, chronické srdeční selhání, hormonální substituční léčba, maligní nádory, perorální antikoncepce, cévní mozková příhoda, těhotenství, porod, období po porodu, trombofilie. U maligních novotvarů je frekvence venózního tromboembolismu 15% a je druhou nejčastější příčinou úmrtí v této skupině pacientů. Chemoterapie zvyšuje riziko žilní tromboembolie o 47%. Nevyprovokovaný žilní tromboembolismus může být časným projevem maligního novotvaru, který je diagnostikován do jednoho roku u 10% pacientů s epizodou PE. [2]

Mezi nejbezpečnější, ale stále riskantní faktory patří všechny stavy spojené s prodlouženou imobilizací (imobilitou) - prodloužený (více než tři dny) odpočinek v posteli, cestování letadlem, stáří, křečové žíly, laparoskopické zákroky. [3]

U arteriální trombózy je běžné několik rizikových faktorů. Jedná se o stejné rizikové faktory pro komplikace aterosklerózy a hypertenze: kouření, obezita, sedavý způsob života, stejně jako diabetes mellitus, hypercholesterolemie, psychický stres, nízká konzumace zeleniny, ovoce, ryb, nízká úroveň fyzické aktivity..

Čím je pacient starší, tím je pravděpodobnější, že se nemoc vyvine..

Konečně se dnes prokázala existence genetické predispozice k PE. Heterozygotní forma polymorfismu faktoru V trojnásobně zvyšuje riziko počáteční žilní tromboembolie a homozygotní forma - 15–20krát.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory přispívající k rozvoji agresivní trombofilie patří antifosfolipidový syndrom se zvýšením antikardiolipinových protilátek a nedostatek přírodních antikoagulancií: protein C, protein S a antitrombin III.

Příznaky plicní embolie

Příznaky nemoci jsou různé. Neexistuje jediný příznak, v jehož přítomnosti bylo možné s jistotou říci, že pacient měl PE.

U plicní embolie se mohou vyskytnout bolesti podobné retrosternálnímu infarktu, dušnost, kašel, hemoptýza, arteriální hypotenze, cyanóza, synkopa (mdloby), které se mohou vyskytnout také u jiných různých onemocnění.

Diagnóza se často stanoví po vyloučení akutního infarktu myokardu. Charakteristickým rysem dušnosti u PE je jeho výskyt bez souvislosti s vnějšími příčinami. Například pacient poznamenává, že nemůže jít do druhého patra, ačkoli to udělal bez námahy den předem. S porážkou malých větví plicní tepny mohou být příznaky na samém začátku vymazány, nespecifické. Pouze 3. až 5. den jsou příznaky infarktu plic: bolest na hrudi; kašel; hemoptýza; výskyt pleurálního výpotku (akumulace tekutiny ve vnitřní dutině těla). Febrilní syndrom se vyskytuje mezi 2 a 12 dny.

Celý komplex příznaků se vyskytuje pouze u každého sedmého pacienta, ale u všech pacientů se vyskytují 1-2 příznaky. S porážkou malých větví plicní tepny se diagnóza zpravidla provádí pouze ve stadiu tvorby plicního infarktu, to znamená po 3–5 dnech. Někdy jsou pacienti s chronickou plicní embolií dlouhodobě sledováni pulmonologem, zatímco včasná diagnostika a léčba může snížit dušnost, zlepšit kvalitu života a prognózu.

Proto, aby se minimalizovaly náklady na diagnostiku, byly vyvinuty stupnice pro stanovení pravděpodobnosti onemocnění. Tyto váhy jsou považovány za téměř stejné, ale ukázalo se, že ženevský model je přijatelnější pro ambulantní pacienty, a stupnice P.S. Wellse - pro hospitalizované. Jsou velmi snadno použitelné a zahrnují jak základní příčiny (hluboká žilní trombóza, novotvary v anamnéze), tak klinické příznaky.

Souběžně s diagnózou PE musí lékař určit zdroj trombózy, což je poměrně obtížný úkol, protože tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin je často asymptomatická.

Patogeneze plicní embolie

Patogeneze je založena na mechanismu žilní trombózy. Krevní sraženiny v žilách se tvoří v důsledku snížení rychlosti průtoku venózní krve v důsledku vypnutí pasivní kontrakce venózní stěny při absenci svalových kontrakcí, křečových žil, stlačení jejich objemových útvarů. Lékaři dosud nemohou diagnostikovat křečové žíly malé pánve (u 40% pacientů). Venózní trombóza se může vyvinout, když:

• porušení systému srážení krve - patologické nebo iatrogenní (získané v důsledku léčby, zejména při užívání HPTH);
• poškození cévní stěny v důsledku traumatu, chirurgické zákroky, tromboflebitida, její porážka viry, volné radikály při hypoxii, jedy.

Krevní sraženiny lze detekovat pomocí ultrazvuku. Nebezpečné jsou ty, které jsou připevněny ke stěně cévy a pohybují se v lumen. Mohou odejít a pohybovat se krevním řečištěm do plicní tepny. [1]

Hemodynamické důsledky trombózy se projevují, když je ovlivněno více než 30-50% objemu plicního řečiště. Embolizace cév plic vede ke zvýšení odporu cév plicního oběhu, ke zvýšení zátěže pravé komory ak tvorbě akutního selhání pravé komory. Závažnost poškození cévního řečiště je však určena nejen a ne tolik objemem arteriální trombózy, ale hyperaktivací neurohumorálních systémů, zvýšeným uvolňováním serotoninu, tromboxanu, histaminu, což vede k vazokonstrikci (zúžení lumenu krevních cév) a prudkému zvýšení tlaku v plicní tepně. Transport kyslíku trpí, objevuje se hyperkapnie (zvyšuje se hladina oxidu uhličitého v krvi). Pravá komora je rozšířená (rozšířená), dochází k trikuspidální insuficienci, narušení koronárního průtoku krve. Snížený srdeční výdej, což vede ke snížení plnění levé komory s rozvojem její diastolické dysfunkce. Vznikající systémová hypotenze (snížení krevního tlaku) může být doprovázena mdlobami, kolapsem, kardiogenním šokem až po klinickou smrt.

Možná dočasná stabilizace krevního tlaku vytváří iluzi hemodynamické stability pacienta. Po 24-48 hodinách se však vyvine druhá vlna poklesu krevního tlaku, jejíž příčinou je opakovaný tromboembolismus, pokračující trombóza v důsledku nedostatečné antikoagulační léčby. Systémová hypoxie a nedostatečnost koronární perfúze (průtok krve) způsobují začarovaný kruh, který vede k progresi oběhového selhání pravé komory.

Malé embolie nezhoršují celkový stav; mohou se projevovat jako hemoptýza, omezený infarktový zápal plic. [Pět]

Klasifikace a stadia vývoje plicního tromboembolismu

Existuje několik klasifikací PE: podle závažnosti procesu, objemu postiženého lůžka a rychlosti vývoje, ale všechny jsou v klinickém použití obtížné..

Podle objemu postiženého cévního řečiště se rozlišují následující typy PE:

1. Masivní - embolus je lokalizován v hlavním kmeni nebo hlavních větvích plicní tepny; Ovlivněno je 50–75% kanálu. Stav pacienta je nesmírně obtížný, dochází k tachykardii a poklesu krevního tlaku. Dochází k rozvoji kardiogenního šoku, akutního selhání pravé komory, charakterizovaného vysokou úmrtností.
2. Embolie lobárních nebo segmentových větví plicní tepny - 25-50% postiženého lůžka. Všechny příznaky jsou přítomny, ale krevní tlak není nízký.
3. Embolie malých větví plicní tepny - až 25% postiženého lůžka. Ve většině případů je to oboustranný a nejčastěji asymptomatický, stejně jako opakovaný nebo opakující se.

Klinický průběh plicní embolie je akutní („fulminantní“), akutní, subakutní (vleklá) a chronicky se opakující. Míra onemocnění je zpravidla spojena s objemem trombózy větví plicních tepen..

Podle závažnosti existuje závažný (zaznamenaný u 16-35%), střední (u 45-57%) a mírný (u 15-27%) vývoj onemocnění.

Pro stanovení prognózy pacientů s PE má velký význam stratifikace rizika podle moderních stupnic (PESI, sPESI), která zahrnuje 11 klinických indikátorů. Na základě tohoto indexu patří pacient do jedné z pěti tříd (I-V), ve kterých se 30denní úmrtnost pohybuje od 1 do 25%.

Komplikace plicní embolie

Akutní PE může způsobit zástavu srdce a náhlou smrt. S postupným vývojem dochází k chronické tromboembolické plicní hypertenzi, progresivnímu oběhovému selhání pravé komory.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je forma onemocnění, při kterém dochází k trombotické obstrukci malých a středních větví plicní tepny, v důsledku čehož se zvyšuje tlak v plicní tepně a zvyšuje se zátěž pravého srdce (síně a komory).

CTEPH je jedinečná forma onemocnění, protože může být potenciálně léčitelná chirurgickými a terapeutickými metodami. Diagnóza je stanovena na základě údajů o katetrizaci plicní arterie: zvýšení tlaku v plicní tepně nad 25 mm Hg. Art., Zvýšení plicní vaskulární rezistence nad 2 Woodovy jednotky, detekce embolií v plicních tepnách na pozadí prodloužené antikoagulační léčby po dobu delší než 3-5 měsíců.

Vážnou komplikací CTEPH je progresivní selhání krevního oběhu v pravé komoře. Vyznačuje se slabostí, palpitacemi, sníženou tolerancí zátěže, výskytem otoků na dolních končetinách, hromaděním tekutiny v břišní dutině (ascites), hrudníku (hydrothorax), srdečním vakem (hydroperikard). Současně nedochází k dýchavičnosti ve vodorovné poloze, nedochází ke stagnaci krve v plicích. Často s těmito příznaky přichází pacient nejprve ke kardiologovi. Neexistují žádné údaje o jiných příčinách onemocnění. Dlouhodobá dekompenzace krevního oběhu způsobuje degeneraci vnitřních orgánů, hladovění bílkovin a úbytek hmotnosti. Prognóza je nejčastěji nepříznivá, na pozadí farmakoterapie je možná dočasná stabilizace stavu, ale rezervy srdce jsou rychle vyčerpány, edém postupuje, průměrná délka života zřídka přesahuje 2 roky.

Diagnostika plicní embolie

Diagnostické metody aplikované na konkrétní pacienty závisí především na stanovení pravděpodobnosti PE, závažnosti stavu pacienta a schopnostech zdravotnických zařízení.

Diagnostický algoritmus je uveden ve studii PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) z roku 2014. [1]

Na prvním místě z hlediska jeho diagnostické hodnoty je elektrokardiografie, která by měla být prováděna u všech pacientů. Patologické změny na EKG - akutní přetížení pravé síně a komory, komplexní poruchy rytmu, známky nedostatečnosti koronárního průtoku krve - umožňují podezření na onemocnění a zvolení správné taktiky, stanovení závažnosti prognózy.

Hodnocení velikosti a funkce pravé komory, stupně trikuspidální nedostatečnosti echokardiografií umožňuje získat důležité informace o stavu průtoku krve, tlaku v plicní tepně, vylučuje další příčiny těžkého stavu pacienta, jako je perikardiální tamponáda, disekce (disekce) aorty a další. To však není vždy možné kvůli úzkému ultrazvukovému okénku, obezitě pacientů, neschopnosti organizovat nepřetržitou ultrazvukovou službu, často s absencí transesofageálního senzoru..

Stanovení D-dimeru se ukázalo jako vysoce relevantní u podezření na PE. Test však není zcela specifický, protože zvýšené výsledky lze nalézt také při absenci trombózy, například u těhotných žen, starších osob s fibrilací síní a maligních novotvarů. Tato studie proto není indikována u pacientů s vysokou pravděpodobností onemocnění. Avšak s nízkou pravděpodobností je test dostatečně informativní, aby vyloučil tvorbu trombu ve vaskulárním lůžku..

Pro stanovení hluboké žilní trombózy má ultrazvuk žil dolních končetin vysokou citlivost a specificitu, kterou lze pro screening provést ve čtyřech bodech: tříselné a popliteální oblasti na obou stranách. Zvětšení studované oblasti zvyšuje diagnostickou hodnotu metody.

Počítačová tomografie hrudníku s vaskulárním kontrastem je vysoce účinná metoda pro diagnostiku plicní embolie. Umožňuje vizualizaci velkých i malých větví plicní tepny.

Pokud není možné provést CT hrudníku (těhotenství, nesnášenlivost kontrastních látek obsahujících jód atd.), Je možné provést plicní scintigrafii plicní ventilace-perfúze (V / Q). Tuto metodu lze doporučit pro mnoho kategorií pacientů, ale dnes je stále nepřístupná..

Snímání pravého srdce a angiopulmonografie jsou v současné době nejvíce informativní metodou. S jeho pomocí můžete přesně určit jak fakt embolie, tak objem léze. [6]

Bohužel ne všechny kliniky jsou vybaveny izotopovými a angiografickými laboratořemi. Ale implementace screeningových technik při počátečním ošetření pacienta - EKG, rentgen prostého hrudníku, ultrazvuk srdce, USDG žil dolních končetin - umožňuje, aby byl pacient odkázán na MSCT (multislice spiral computer tomography) a další vyšetření.

Léčba plicní embolie

Hlavním cílem léčby plicní embolie je zachránit život pacienta a zabránit vzniku chronické plicní hypertenze. Nejprve je nutné zastavit proces trombózy v plicní tepně, který, jak již bylo uvedeno výše, nenastává současně, ale během několika hodin nebo dnů.

U masivní trombózy se ukazuje obnovení průchodnosti zablokovaných tepen - trombektomie, protože to vede k normalizaci hemodynamiky.

Pro stanovení strategie léčby se používají stupnice pro stanovení rizika úmrtí v raném období PESI, sPESI. Umožňují identifikovat skupiny pacientů, u nichž je indikována ambulantní péče nebo u nichž je nutná hospitalizace pomocí MSCT, urgentní trombotické léčby, chirurgické trombektomie nebo perkutánní intravaskulární intervence..