Tracheální stenóza

Průdušnice je trubice, která spojuje hrtan s průduškami. Jeho hlavní funkcí je přenášet vzduch do a z plic. U dospělých začíná průdušnice na úrovni 6-7 krčních obratlů a končí na úrovni těl 4-5 hrudních obratlů rozdělením do dvou hlavních průdušek. Délka průdušnice 10-13 cm, šířka - 1,5 - 2,5 cm.

Postava: 1. Anatomie průdušnice
(Převzato z monografie „Chirurgie průdušnice a průdušek“ H.C. Grillo, 2004).

Příčný rozměr průdušnice je větší než předozadní. U dospělého muže je příčný rozměr přibližně 2,3 cm, předozadní rozměr 1,8 cm. Odpovídající rozměry pro ženu jsou 2,0 a 1,4 cm. Tloušťka stěny je 3 mm. Průdušnice se skládá z 18-22 chrupavkových kroužků, díky nimž je zachován její lumen. Zadní část chrupavky je nahrazena pojivovou tkání s pružnými a hladkými svalovými vlákny. Vnitřní sliznice průdušnice se skládá ze stratifikovaného řasinkového epitelu. Přítomnost řasinkového epitelu a slizničních žláz pomáhá odstraňovat různé nečistoty, které vstupují do vzduchu.

Rozlišujte mezi cervikální a hrudní částí průdušnice, přičemž hranice mezi nimi odpovídá krčnímu zářezu hrudní kosti vpředu a druhému hrudnímu obratli vzadu. V hrudní průdušnici se rozlišují tři části: horní hrudní, střední hrudní a supra-bifurkační. Délka cervikální části průdušnice je přibližně 5 cm, což odpovídá 6-8 chrupavkovým kroužkům. S prodloužením krku se významně zvyšuje délka cervikální části průdušnice, stejně jako počet chrupavek. Počáteční tracheální prstence jsou umístěny v hloubce 1,5-2 cm, na úrovni krční zářezu - v hloubce 4-6 cm.

Zepředu a ze stran je počáteční část průdušnice pokryta štítnou žlázou. Pod žlázou před průdušnicí je pretracheální buněčný prostor, ve kterém je brzlík umístěn v hrudní dutině. Jícnu leží dozadu a poněkud nalevo od průdušnice. V tracheoezofageální drážce vlevo od přední stěny jícnu prochází levý rekurentní nerv. Pravý rekurentní nerv běží za průdušnicí na pravé boční stěně jícnu. V mediastinu před průdušnicí prochází na úrovni 1 žebra levá brachiocefalická žíla. Za ní průdušnici, přibližně uprostřed, protíná brachiocefalický kmen, který probíhá šikmo zleva doprava, přímo sousedící s jeho přední stěnou. Napravo od hrudní části průdušnice je horní dutá žíla, žíla azygos a pravá brachiocefalická žíla. Aortální oblouk a levá společná krční tepna sousedí s tracheální bifurkací. Krv do cervikální průdušnice se provádí hlavně větvemi dolních tepen štítné žlázy, supra-bifurkační průdušnice a hlavní průdušky jsou dodávány průduškovými tepnami. Kromě toho jsou větve podklíčkové, vnitřní hrudní a brachiocefalické tepny také zdrojem přívodu krve do průdušnice. Cévy vstupují do průdušnice podél bočních stěn poněkud před tracheoezofageálním sulkem. Venózní odtok se provádí hlavně žilami štítné žlázy.

Postava: 3. Přívod krve do průdušnice
(Převzato z Ann Thorac Surg 24: 100-1-7, 1977).

Historie tracheální chirurgie

Tracheální intervence jsou známy již dlouho. Byly provedeny již v roce 3 500 př. N.l. ve starověkém Egyptě a 2 000 let v Indii. Tracheostomie je dnes nejstarší a nejrozšířenější operací na průdušnici. Řezy průdušnice pro trauma doprovázené obstrukcí dýchacích cest byly hlášeny již v roce 1500 př. Beatrous popsal, jak Alexander Velký provedl na vojákovi špičkou meče tracheostomii. Galen a Aretaeus ve druhém až třetím století našeho letopočtu také popsali tuto operaci. V této době se průdušnice nazývala turbulentní tepna nebo tracheální tepna, vzhledem k tomu, že jím prochází nejen vzduch, ale také krev. Jména chirurgů, kteří mohli provést tracheostomii, nejsou známa. Až do 19. století mnozí považovali tento zásah za marný a škodlivý. Goodall provedl studii v roce 1934, ve které zjistil, že do 19. století bylo provedeno pouze 28 úspěšných tracheotomií. Nedostatečné znalosti anatomie a neuspokojivé výsledky omezovaly použití metody. Vzhledem k vysoké úmrtnosti před 18. stoletím, kdy se dusení způsobené obstrukcí horních cest dýchacích, používalo krveprolití častěji.

První úspěšnou tracheotomii podle Goodalla provedl v roce 1546 italský lékař A.M. Brasavola pacientovi, jehož holič otevřel absces hltanu, ale kvůli následné obstrukci horních cest dýchacích odmítl cokoli dělat. V roce 1610 M. N.Severino z Neapole provedl tracheostomii pro epidemii záškrtu pomocí vertikálního řezu podle Fabrizio d Aquapendente (16. století), který také navrhl tracheostomickou trubici a vertikální řez v krku, ale operaci neprovedl sám. První úspěšnou operaci k odstranění cizího tělesa z průdušnice provedl N. Habicot v roce 1620. Čtrnáctiletý chlapec, který během hry spolkl 9 zlatých zabalených do látky, utrpěl udušení kvůli ucpání průdušnice kouskem látky. Provedl tracheotomii, přenesl kousek tkáně do jícnu a přesunul balíček zlata do žaludku, který následně obvyklým způsobem opustil. Ve své práci „Otázky chirurgie“ v 17. století předvedl N. Habicot k tomu potřebné nástroje. Operaci nazval bronchotomie.

Postava: 4. Kresba pacienta po „bronchotomii“ a potřebné vybavení.
Pacient;
V. Gortan;
C. „Bronchotomická“ díra;
D. Nástroj pro bronchotomii;
E. Kanyulya.
H. Jehla pro uzavření rány.
Publikováno N. Habicotem v „Otázky chirurgie“, 1620. (Převzato z monografie „Chirurgie průdušnice a průdušek“ od H.C. Grilla, 2004).

Termín „tracheostomie“ poprvé použil T. Fienus v roce 1625. V roce 1714 navrhl G. Detharding tracheotomii k záchraně utopených lidí. Národní galerie v Londýně má obraz odpovídající tomuto období. Na břehu řeky leží žena s ranou na krku v poloze na boku. Věřilo se, že v této poloze může voda vytékat z plic..

Obr. Obraz Piero di Cosima v Národní galerii v Londýně.

Popularizaci tracheostomie v 19. století usnadnila zpráva Trousseaua o tracheostomii, kterou provedl pro těžkou záškrtu, což zachránilo jednoho ze čtyř pacientů.

První resekce cervikální průdušnice s end-to-end anastomózou byly provedeny na psech Gluck a Zeller v roce 1881. První tracheální resekci posttraumatické stenózy cervikální průdušnice úspěšně provedl v roce 1886 Kuster. Na začátku dvacátého století Nowakowski a Levit používali k uzavření tracheálních defektů kůži, fascia lata stehna.

Kruhová tracheální resekce byla nejdelší z ostatních intervencí v hrudní chirurgii zavedených do praxe, což souviselo jak s její složitostí, tak se vzácnou potřebou její implementace. Zájem o tracheální rekonstrukční chirurgii se objevil v polovině dvacátého století. Sanger během druhé světové války a Griffith v roce 1949 provedli rekonstrukční operace na průduškách a hrudní průdušnici. Jedním z prvních byla publikace R. Belseyho z roku 1950 o resekci nitrohrudní průdušnice. Belcher v roce 1950 a Mathey v roce 1951 provedli anastomózu hlavních průdušek po náhodné transekci. J. Mathey v roce 1951 provedl první resekci tracheální bifurkace. Nárůst počtu pacientů s jizevnatou tracheální stenózou v posledních desetiletích přispěl k rozsáhlému zavedení rekonstrukční tracheální chirurgie do praxe. Při vývoji moderní tracheální chirurgie měla velký význam práce chirurgů s největšími zkušenostmi s operacemi na průdušnici. Jedná se o díla J. Matheyho, H. Eschapasse, F. G. Pearsona, H. C. Grilla a v naší zemi M. I. Perelmana.

Tracheální stenóza

Tracheální stenóza může být způsobena jizevnatými změnami v tracheální stěně, kompresí zvenčí s nádory mediastina, novotvary štítné žlázy, abnormálními mediastinálními cévami a vrozenou dezorganizací tkání tracheální stěny, například s výdechovou stenózou.

Jizevní tracheální stenóza je charakterizována nahrazením normální tracheální stěny jizvou. Důvodem jeho vzhledu je poškození tracheální stěny s následným vývojem hnisavého nekrotického procesu, obvykle v místě tlaku manžety endotracheální trubice na tracheální stěnu při prodloužené umělé ventilaci. Při vývoji stenózy je nezbytný zánětlivý proces v oblasti tracheostomie, tlak na konci tracheostomické trubice na stěnu trachey nebo zjizvení způsobené mechanickým poškozením průdušnice. Stenóza se zpravidla vyvíjí v oblasti tracheostomického otvoru nebo v oblasti manžety tracheostomické trubice..

Obr. Mechanismus vzniku tracheální stenózy
(Převzato z W.W. Montgomery „Chirurgie hrtanů, průdušnice, jícnu a krku“, 2002).

Ve velmi vzácných případech nelze zjistit příčinu tracheální stenózy. Tato stenóza se nazývá idiopatická. Ženy ve středním věku zpravidla trpí. Hustá keloidní jizva převážně zachycuje adventicii horní třetiny průdušnice, má délku 1-3 cm.

V posledních letech došlo ke zvýšení počtu pacientů s jizevnatou tracheální stenózou. Díky dosažení resuscitace, dlouhodobé umělé ventilace plic, bylo možné zachránit pacienty, kteří byli dříve považováni za beznadějné. Mnoho z nich si však po chvíli vytvoří obraz jizevnaté tracheální stenózy. Podle Korber 1999. stenóza lumen trachey po tracheostomii dosahuje 51%. Zákon z roku 1993 hlášeno 67% poranění trachey po tracheostomii. Morfologické změny jsou různé - od poškození epitelu s tvorbou eroze až po transmurální nekrózu stěny. Příznaky tracheální stenózy se mohou vyvinout týden nebo několik měsíců po extubaci, ale u 80% pacientů se objeví během prvních 3 měsíců.

Prevence - minimální trauma během tracheostomie, přísné dodržování zásad asepse při jakékoli manipulaci s průdušnicí, každé 2 hodiny, snížení tlaku v manžetě tracheostomické trubice, pohyb trubice po její délce, výměna trubice každé 2 dny, profylaxe antibiotiky s ohledem na citlivost mikroflóry.

Nejúplnější klasifikaci jícnové tracheální stenózy navrhl V.D. Parshin. Sdílí stenózy:

  1. Podle etiologie: postintubace, posttracheostomie, posttraumatické, idiopatické.
  2. Podle lokalizace: hrtan (s poškozením subglotické oblasti, hlasivek), cervikální průdušnice, horní hrudní, střední hrudní, supra-bifurakční průdušnice, kombinované léze.
  3. O stupeň zúžení: 1 stupeň (lumen je zúžen o 1/3 průměru dýchacích cest), 2 stupně (od 1/3 do 2/3 průměru), 3 stupně (více než 2/3 průměru).
  4. Podle prevalence: omezené (do 2 cm), prodloužené (více než 2 cm).
  5. Podle anatomické formy léze: anterolaterální stěny, kruhové zúžení, atrézie.
  6. Podle stavu tracheálních stěn: s tracheomalacií, bez tracheomalacie.
  7. Přítomností tracheostomie: s tracheostomií, bez tracheostomie.

Anamnéza a výskyt dušnosti naznačují tracheální stenózu. Dušnost je paroxysmální, zvyšuje se s malou fyzickou námahou, klesá po vykašlávání viskózního sputa. S progresí stenózy je z dálky slyšet hlučné dýchání. Hlavními metodami pro potvrzení stenózy a hodnocení stupně zúžení jsou bronchoskopie a počítačová tomografie.


Obr. Počítačová tomografie pacienta s tracheální stenózou. V lumen průdušnice prominentní tracheostomická trubice.

Při léčbě pacientů s jizevnatou tracheální stenózou se podílejí nejen hrudní chirurgie, ale také otolaryngologové a endoskopisté. Největší zkušenosti s léčením pacientů s touto patologií se nashromáždily v N.N. B.V. Petrovsky. Radikální metodou léčby pacientů s jizevnatou tracheální stenózou je kruhová tracheální resekce, ale je zpravidla možná s omezenou stenózou. Konzervativní léčba se používá pouze v počátečním období tvorby stenózy nebo jako paliativní léčba, pokud není chirurgický zákrok možný. Spočívá v antibiotické terapii, aerosolové terapii, užívání steroidů a nesteroidních protizánětlivých léků. Normální lumen průdušnice je obnoven pomocí rigidní bronchoskopie, odstraněním přebytečné granulace nebo disekcí zúžené oblasti průdušnice pomocí elektrokoagulace, laserové expozice. Tento zásah lze provést nejvýše 3-4krát. Aby se udržel dostatečný lumen průdušnice, provádí se stentování po dobu 4-6 měsíců. Po odstranění stentu je možné udržovat stabilní lumen průdušnice maximálně u jedné třetiny pacientů. Bougie tracheální stenózy s tuhou bronchoskopickou trubicí různých průměrů nebo rozšířeným bronchoskopem se také používá v případě hrozícího udušení jako nouzový paliativní zásah.

U rozsáhlých tracheálních lézí není jeho resekce možná. V takových případech je možná transplantace trachey. V roce 2006 RSCH úspěšně transplantoval průdušnici pacientovi s mezisoučtenou jizevnatou tracheální stenózou. Přívod krve do průdušnice se provádí pomocí cév štítné žlázy.

Tracheoezofageální píštěl

Nejčastěji se tracheoezofageální píštěle vyskytují u pacientů s rakovinou jícnu během rozpadu nádoru, který roste do průdušnice. Dalšími příčinami jsou poranění jícnu a průdušnice, perforace jícnu během bougienage v důsledku cévních striktur, dekubit z tracheostomie a endotracheální trubice s prodlouženou mechanickou ventilací..


Obr. Mechanismus vzniku tracheoezofageální píštěle
(Převzato z monografie „Chirurgie průdušnice a průdušek“ H.C. Grillo, 2004).

Frekvence tracheoezofageálních píštělí nepřesahuje 0,5% u pacientů, kteří podstoupili dlouhodobou umělou ventilaci. Tracheoezofageální píštěle u této skupiny pacientů zpravidla vznikají z nadměrného tlaku manžety endotracheální trubice nebo tlaku distálního konce tracheostomické trubice na zadní stěnu průdušnice za přítomnosti sondy pro enterální výživu v jícnu, což vede k její ischemii, nekróze a tvorbě píštěle mezi pažerákem. Tracheoezofageální píštěle jsou často kombinovány s tracheální stenózou, což významně komplikuje léčbu těchto pacientů. Vrhání potravy do průdušnice vede k hnisavé tracheobronchitidě s následným rozvojem abscesové pneumonie, což významně zhoršuje prognózu onemocnění. Jídlo pro tento druh pacientů ústy je vyloučeno. Adekvátní výživa pacienta je zajištěna enterální sondou nebo gastrostomickou sondou. Vzhledem k tomu, že konzervativní léčba pacientů s tracheoezofageálními píštělemi je neúčinná, je jediným radikálním způsobem, jak eliminovat píštěl nenádorové povahy, chirurgický zákrok..

Klinická diagnóza tracheoezofageálních píštělí zpravidla nezpůsobuje potíže. Projevují se paroxysmálním kašlem, ke kterému dochází při jídle. Objasnění jejich lokalizace během rentgenového vyšetření bariem a ezofagoskopií však způsobuje značné obtíže, zejména pokud je píštěl malý. Více informativní je tracheoskopie, ve které je možné určit velikost píštěle, vzdálenost od hlasivek a carina. Počítačová tomografie navíc poskytuje významnou pomoc při identifikaci tracheoezofageálních píštělí..


Obr. Počítačový tomogram pacienta
s tracheoezofageální píštělí.

Postava: 10. Tracheoskopie pacienta
s tracheoezofageální píštělí komplikovanou tracheální stenózou.

Radikální metodou léčby tracheoezofageálních píštělí je oddělení jícnu a průdušnice sešitím defektů a interpozicí svalů mezi nimi, obvykle částí sternocleidomastoidního svalu.

Tracheální resekce

Radikální operací, která vám umožňuje odstranit stenózovanou průdušnici nebo nádor, je kruhová tracheální resekce. Až donedávna se věřilo, že 2 cm průdušnice lze bezpečně resekovat. Pokud bylo nutné resekovat větší část průdušnice, nahradila ji kůže, perikard, další tkáně a různé protézy. Indikace kruhové resekce průdušnice pro stenózu je omezená jizevnatá stenóza. Důležitým úkolem předoperační přípravy je adekvátní obnova lumen dýchacích cest za účelem eliminace hypoxie. Aby se tento problém vyřešil, provádí se bugienage průdušnice tuhým bronchoskopem, přičemž pacientovi je ponechán jeden den na prodloužené umělé ventilaci endotracheální trubicí.

Je nevhodné provádět tracheální resekci v přítomnosti tracheostomie. Musí být předběžně odstraněna endoprotetikou průdušnice a sešitím defektu 2-3 týdny před radikální operací.

Tracheální stentování

Pro benigní a maligní stenózy se široce používají různé endoskopické metody rozšiřování lumen průdušnice. Bougie stenotické průdušnice, okusování nádoru nebo granulace, laserová resekce, fotodynamická terapie a další endoskopické metody mohou dosáhnout rychlé, ale krátkodobé obnovy lumen trachey. Aby se zabránilo opětovnému zúžení průdušnice, používá se její stentování. Tato metoda je paliativní metodou léčby pacientů s tracheální stenózou a používá se v případech, kdy není možné provést tracheální resekci nebo jako fáze přípravy pacienta na radikální operaci. Stentování je také možné se zúžením anastomóz po transplantaci plic a kruhových resekcích. Indikace k zavedení stentu se nejčastěji vyskytují v případě neresekovatelných zhoubných nádorů průdušnice a velkých průdušek, velkých metastáz v lymfatických uzlinách mediastina, které způsobují obstrukci horních dýchacích cest s těžkým respiračním selháním.

Příčiny jizvové a exspirační tracheální stenózy u dospělých

Obsah článku

Stupeň narušení tracheobronchiálního vedení je určen endoskopickým vyšetřením, spirometrií a radiační technikou - tomografie, rentgenografie.

Patologické změny v tkáních průdušnice jsou založeny na funkčních a organických vadách dýchacích cest..

Skutečná příčina výskytu organických stenotických lézí orgánů ORL není známa, zatímco funkční poruchy tvoří pouze 1/5 z celkového počtu diagnostikovaných tracheostenóz.

Etiologie

Průdušnice je dutá chrupavčitá trubice, která leží mezi hrtanem a bronchiálním stromem. Hraje klíčovou roli při přenosu vzduchu z úst a nosní dutiny do plic. Uvnitř dutého orgánu jsou lymfoidní tkáně a speciální žlázy, které chrání sliznice orgánů ORL před vysycháním. Zúžení vnitřního průměru trubice vede k rozvoji respiračního selhání. Na pozadí nedostatku kyslíku v těle dochází k poruchám v činnosti kardiovaskulárního, nervového a dýchacího systému.

Proč dochází k zúžení průdušnice? Existuje několik provokujících faktorů, které přispívají ke stenotickému poškození dýchacích cest:

  • vrozené anomálie;
  • chronický zánět orgánů ORL;
  • tepelné a chemické popáleniny sliznic;
  • jizevnaté změny v tkáních;
  • nádory mediastina;
  • novotvary na brzlíku (štítné žláze);
  • komplikace po tracheostomii.

Mechanické trauma velmi často způsobuje rozvoj jizevnaté stenózy. Poškození sliznic dýchacích cest vede k porušení trofismu tkání.

Po obnovení průdušnice se v ní tvoří jizvy, které zužují vnitřní průměr dýchacích cest a tím narušují normální dýchání.

Klíčovými příčinami vzniku tracheostenózy jsou chemické a tepelné popáleniny, časté relapsy respiračních onemocnění, novotvary v krku a tracheostomie..

Symptomatický obraz

Projevy stenózy jsou určeny stupněm zúžení lumen v dýchacích cestách, etiologií onemocnění a přidruženými komplikacemi. Nejvýraznější obraz tracheostenózy lze pozorovat, když je vnitřní průměr dutého orgánu zúžen o více než 2/3. V každém případě je stenotická léze orgánů ORL doprovázena poruchou dýchacích funkcí, zánětem sliznic průdušnice a hypoventilací plic.

Mezi typické projevy stenózy patří:

  • stridor (sípavé dýchání);
  • paroxysmální kašel;
  • cyanóza rtů a končetin;
  • "Mramorování" kůže;
  • snížení krevního tlaku;
  • dušnost (dušnost);
  • zvýšený hlen v krku.

Zúžení lumenu v průdušnici vede k narušení výměny plynů v důsledku nedostatku kyslíku v tkáních a hromadění oxidu uhličitého v nich. Aby se vyrovnal nedostatek O2 v těle, člověk začne dýchat častěji.

Fyzická aktivita pouze zhoršuje pohodu pacienta a způsobuje závratě, nevolnost, svalovou slabost atd..

S funkční poruchou průchodnosti dýchacích cest se u pacientů vyvine syndrom mdloby. Při mírném zúžení průdušnice se objeví spastický kašel, který se časem zesiluje.

Na vrcholu záchvatu kašle se objeví nevolnost, závratě, zástava dechu nebo dokonce ztráta vědomí. Průměrná doba mdloby je 2 až 5 minut.

V závažných případech vedou záchvaty prudkého kašlání ke zhroucení plic a smrti.

Odrůdy tracheostenózy

V závislosti na etiologii vývoje onemocnění může být tracheostenóza funkční nebo organická. Organické stenózy se dělí na primární, které jsou spojeny s morfologickými změnami v průdušnici, a sekundární, tj. vznikající kompresí dýchacích cest zvenčí.

Primární tracheální stenotická léze je zpravidla způsobena tvorbou jizev v chrupavčité a měkké tkáni. Jizevní deformity se často vyskytují po operacích, tracheostomii a cizích tělesech, které se dostanou do orgánů ORL.

Někdy se tracheostenóza objeví v důsledku nespecifického zánětu dýchacích cest. Funkční stenóza se často vyvíjí na pozadí deformity páteře, změn skusu a plochých nohou.

Kompresní stenóza se vyvíjí v důsledku komprese dýchacích cest nádory mediastína, zvětšenými submandibulárními lymfatickými uzlinami, hypertrofovanou štítnou žlázou nebo bronchogenními cystami. Vrozená tracheostenóza nastává v důsledku částečného uzavření chrupavčitých prstenců nebo hypoplázie membránových částí průdušnice.

Jizevnatá tracheostenóza

Jizevní tracheální stenóza je deformace tracheální kostry spojená s nahrazením strukturních prvků orgánu jizvou. Patologie se nejčastěji vyvíjí v důsledku komprese stěn chrupavkového orgánu pomocí tracheostomické kanyly nebo endotracheální trubice. Jinými slovy, jizevnatá stenóza se vyskytuje v důsledku prodloužené umělé ventilace plic pacienta..

Poškození lymfadenoidů a chrupavkových tkání dýchacích cest narušuje krevní oběh a vede k rozvoji hnisavých nekrotických procesů v průdušnici.

Při zúžení průměru dýchacích cest hrají klíčovou roli zánětlivé reakce.

Keloidní jizvy vytvořené v orgánech ORL mohou dosáhnout délky 3 cm.

Podle klasifikace navržené V.D.Parshinem se rozlišují následující typy stenózy podle stupně stenotické léze průdušnice:

  • 1 stupeň - zmenšení průměru průdušnice nejvýše o 30%;
  • Stupeň 2 - pokles průměru průdušnice až o 60%;
  • Stupeň 3 - zmenšení průměru průdušnice o více než 60%.

Je třeba poznamenat, že i po šetrných rekonstrukčních operacích zůstává riziko tvorby jizev v chrupavkové trubici poměrně vysoké..

Režim patologie proto zahrnuje kortikosteroidní léky, pomocí kterých je možné zastavit hnisavé-nekrotické procesy v tkáních a následně následnou tvorbu jizev.

Expirační tracheostenóza

Expirační tracheální stenóza (ES) je funkční zmenšení průměru průdušnice, které je spojeno s ponořením atonického filmu do lumen chrupavkové trubice. Exacerbace příznaků je pozorována u záchvatů dusivého kašle nebo intenzivního dýchání po cvičení. V otolaryngologii existují dva typy exspirační stenózy:

  • primární - vzniká septickým zánětem nervových kořenů ve stěnách průdušnice; rozvoji onemocnění často předchází chřipka, bakteriální faryngitida, laryngitida atd.;
  • sekundární - se vyvíjí s emfyzémem plic, tj. onemocnění, které je doprovázeno expanzí distálních bronchiolů a destrukcí alveolárních stěn.

Dýchavičnost, která se objevuje během výdechové stenózy, je špatně kontrolována bronchodilatátory, proto když dojde k útoku, musíte zavolat záchranný tým.

ES je zpravidla diagnostikována nejčastěji u dospělých ve věku nad 30 let. Typickými projevy tracheostenózy jsou suchý štěkající kašel, mělké dýchání, astmatické záchvaty, mdloby. Dusivý kašel je velmi často doprovázen nevolností a zvracením..

Diagnostika a léčba

K přesnému určení příčiny a stupně zúžení dýchacích cest je nutné podstoupit hardwarové vyšetření otolaryngologa. Příznaky patologie jsou nespecifické, proto je nutné rozlišovat tracheostenózu od bronchiálního astmatu nebo průniku cizích předmětů do krku. Při provádění diferenciální diagnostiky se pulmonologové spoléhají na výsledky objektivních metod výzkumu, mezi něž patří:

  • spirografie - hodnocení stavu dýchacích cest, které měří objem a rychlost pohybu vzduchu vydechovaného pacientem;
  • arteriografie - rentgenové vyšetření krevních cév, pomocí kterého se určuje funkční stav tepen v blízkosti dýchacích cest;
  • fibrobronchoskopie - vizuální vyšetření tracheobronchiálního stromu, pomocí kterého se určuje stupeň průchodnosti dýchacích cest;
  • endoskopie - instrumentální vizualizace dýchacího systému, která umožňuje posoudit stupeň stenotických lézí průdušnice;
  • počítačová tomografie - hodnocení stavu měkkých a chrupavkových tkání průdušnice pomocí obrazů ORL orgánů po vrstvách.

Během diagnostiky specialista potvrdí nebo vyvrátí přítomnost morfologických změn v tkáních dýchacích cest. V případě potřeby jsou biomateriály z průdušnice odebrány k biopsii, aby bylo možné přesně určit etiologii tracheostenózy.

Stenózy organického původu vyžadují chirurgickou léčbu s následným podáním kortikosteroidů. Jizvová tracheostenóza je léčena laserovou vaporizací, dilatací balónku nebo bougienage. Pokud je endoskopická terapie neúčinná, tvorba jizev je resekována.

Léčba kompresní tracheostenózy je mnohem snazší než u jizev. Během operace jsou odstraněny nádory mediastina, benigní výrůstky štítné žlázy nebo cysty, které stlačují průdušnici. Rozsáhlou mezisoučetnou tracheostenózu lze eliminovat pouze transplantací trachey.

Tracheální stenóza

Toto jméno je patologie průdušnice (dýchací trubice spojující hrtan s průduškami), v důsledku čehož je průchod vzduchu z nosní dutiny do dolních dýchacích cest obtížný. Je založen na defektech dýchacích cest: funkčních nebo organických. Toto onemocnění může být vrozené a získané, akutní (ne více než 1 měsíc) a chronické formy (od měsíce nebo více). Více než 7% z celkového počtu ORL chorob.

Příznaky

Závažnost projevů onemocnění závisí na příčinách a stadiu onemocnění. V druhém případě je stenóza kompenzována, subkompenzována, dekompenzována a doprovázena asfyxií. Průměr zúžení průdušnice rozděluje nemoc na stadia: zúžení ne více než 50%, od 50 do 70%, více než 70%, úplné zablokování funkce orgánu. V akutní formě je onemocnění doprovázeno následujícími projevy:

  • hlučné dýchání;
  • sípání při nádechu a výdechu;
  • snížený krevní tlak;
  • cyanóza kůže;
  • spánková apnoe;
  • suchý paroxysmální kašel;
  • udušení.

V některých případech může pacient ztratit vědomí. Po útoku, kdy se viskózní sput začíná vypouštět, přichází úleva. Nejvýraznější příznaky se projeví, když je průměr zúžen z 50 procent nebo více: respirační poruchy jsou doprovázeny nejen nedostatkem přívodu kyslíku do těla, ale také rozvojem zánětu pod zúženým místem. Pokud při prvních projevech není pacientovi poskytnuta lékařská pomoc, onemocnění se stává chronickým a je doprovázeno následujícími příznaky:

  • nedostatek vzduchu v klidu i při chůzi;
  • astmatické záchvaty;
  • zahrnutí mezižeberních svalů do dýchacího procesu.
  • hlava nakloněná dopředu;
  • hlasitý výdechový zvuk.

V vrozených formách lze u kojence během krmení pozorovat příznaky stenózy. Jsou doprovázeny nedostatkem vzduchu u dítěte, který lze vidět prostřednictvím:

  • lapal po dechu;
  • dušení;
  • udušení.

Malé děti s takovou patologií zaostávají ve fyzickém vývoji, často onemocní. Pokud onemocnění postupuje a tracheální lumen je zcela uzavřen, může se u dítěte objevit asfyxie a smrt..

Příčiny nemoci

Toto onemocnění je primární (s dědičnou a vrozenou povahou) a sekundární, vznikající pod vlivem vnějších faktorů nebo vnitřních příčin. V druhém případě to může být způsobeno následujícími patologiemi:

  • jizevnaté změny v tracheální stěně;
  • jeho stlačení novotvary štítné žlázy;
  • dezorganizace tkání.

Druhá anomálie je nejčastěji vrozená. První je výsledkem zánětlivého procesu, který je způsoben některými provokujícími faktory:

  • umělá ventilace plic;
  • mechanické, chemické, tepelné poškození průdušnice;
  • cizí tělesa nebo částice;
  • infekční choroby;
  • alergie;
  • polypy nebo nádory v průdušnici.

Seznam zahrnuje akutní zánětlivé procesy dýchacích cest nebo zhoršení jejich chronického průběhu. Tyto zahrnují:

  • tracheitida, laryngitida, bronchitida;
  • záškrt;
  • spála, spalničky;
  • malárie;
  • tuberkulóza;
  • syfilis;
  • systémové nemoci.

U vrozených forem tracheální stenózy je pozorována abnormální struktura stěny orgánu, ve které se chrupavkové prstence zcela nebo částečně neuzavírají. Funkční vrozená forma u dětí je kombinována s dysfunkcí kousnutí, peritoneální kýlou, plochými nohami, zvýšenou flexibilitou kloubů, která je spojena s prolapsem - zvýšením amplitudy dýchacího procesu v důsledku zúžení lumen trachey v důsledku výčnělku jeho zadní stěny.

Jakého lékaře kontaktovat?

Pokud se objeví první alarmující příznaky onemocnění, měli byste okamžitě kontaktovat odborníka, který je:

Lékař provede diagnózu na základě stížností pacienta a charakteristických znaků jeho dýchání. Za tímto účelem provede několik akcí:

  1. Proveďte obecnou kontrolu.
  2. Poslouchá jeho vnější dýchání, aby zjistil respirační selhání.
  3. Interview s pacientem za účelem zjištění příčin nemoci.

V průběhu posledně jmenovaného lékař zjistí, na jaké nemoci pacient trpěl, zda nemá alergické reakce, zda došlo k úrazu nebo chirurgickému zákroku v dýchacích cestách, zda často trpí infekcemi. K objasnění primární diagnózy a zjištění stupně zúžení průdušnice lékař odkáže pacienta na instrumentální vyšetřovací metody:

  • fibrobronchoskopie;
  • spirografie;
  • laryngoskopie;
  • arteriografie;
  • CT nebo MRI.

Budete muset darovat krev a moč, abyste zjistili celkový stav těla pacienta. Na základě výsledků lékař předepíše účinnou terapii.

Léčba tracheální stenózy

Terapie patologie závisí na důvodech, které ji způsobily, stupni zúžení průdušnice, délce procesu, závažnosti stavu pacienta. Na pomoc přicházejí nejen ORL, ale také chirurgové, endoskopisté. Léčba zahrnuje následující metody:

  • dynamické pozorování;
  • konzervativní terapie;
  • chirurgický zákrok.

Během diagnostiky se používá očekávaná taktika, kdy je třeba odlišit stenózu od jiných onemocnění. Léčba drogami se používá pouze v počátečních fázích nebo v případech, kdy je chirurgický zákrok nemožný. To zahrnuje:

  • užívání antibiotik;
  • hormonální terapie;
  • protizánětlivá léčba.

Je možné účinně pomoci pacientovi pouze chirurgickým zákrokem, který zahrnuje několik oblastí:

  • kruhová tracheální resekce;
  • rigidní bronchoskopie;
  • transplantace průdušnice.

Pomocí prvních dvou metod se obnoví normální lumen orgánové trubice odstraněním lézí nebo disekcí zúžené oblasti elektrokoagulací nebo laserem, jakož i následným zavedením stentu po dobu až šesti měsíců, po které se stent odstraní. Druhá metoda je radikální a používá se pouze při rozsáhlém poškození orgánů, kdy je třeba ji nahradit protézou..

Předpověď

Protože tracheální stenóza u dospělých, pokud není léčena, hrozí úplným zablokováním lumen trachey a smrtí pacienta udušením, měla by být co nejdříve poskytnuta lékařská péče. Taktika pozorovacích drog se zároveň ospravedlňuje pouze formami onemocnění v kompenzované formě nebo přítomností doprovodných onemocnění. Teprve po operaci jsou pozorovány nejuspokojivější výsledky:

  • nedostatek kašle;
  • zmizení záchvatů udušení po operaci;
  • minimální úmrtnost.

Co se týče prevence, lékařství doporučuje opatrnost při manipulaci se vzduchovou trubicí, vyhýbání se situacím vedoucím k poranění dýchacích cest, včasné léčbě infekčních onemocnění, vyšetřování na nádory a neoplazmy v hrtanu a průdušnici.

Tracheální stenóza u dospělých

Stenóza průdušnice a průdušek může být akutní nebo chronická. Kromě toho lze stenózy rozdělit na intramurální (v důsledku poškození tracheální stěny), extramurální (komprese tracheální stěny z vnějšku). Nakonec může být stenóza způsobena poškozením sliznice a prvků průdušnice a průdušek (kompresní stenóza a tracheomalacie). Klasifikace stenóz v závislosti na jejich lokalizaci je uvedena na obrázku níže..

U tracheální stenózy může být nutné nouzové ošetření kvůli možnosti asfyxie, protože kompenzace dýchání v tomto případě není možná.

Různé typy tracheální stenózy:
a Jizvy tvořící membrány a „plují“ na vnitřní epiteliální výstelce hrtanu. V prostoru podšívky je viditelná membránová struktura.
b Jizvové změny ovlivňující všechny prvky tracheální stěny. Endoskopie odhalila stenózu střední části průdušnice, stlačení průdušnice a ztráta stability stěny vedly k její stenóze.

Akutní stenóza průdušnice a průdušek

a) Příznaky a klinika. Hlavním klinickým projevem akutní stenózy průdušnice a průdušek je stridor, který může být doprovázen úzkostí pacienta, strachem z bezprostřední smrti, záchvaty kašle, cyanózou a dušností..

P.S. Inspirační stridor je důležitým znakem obstrukčního respiračního selhání. Typickým znakem zvýšeného odporu dýchacích cest je zatahování jugulární a supraklavikulární fossy a mezižeberních prostor během inhalace..

b) Příčiny a mechanismy vývoje. Náhlé zúžení průdušnice o více než 50% může nastat s traumatem, aspirací cizího tělesa, otoky, krvácením, infekcí, krustou atd..

c) Diagnóza. Těžká inspirační a často expirační stridor také naznačují naléhavost situace. Příčinu stridoru lze často zjistit z historie. Úroveň překážky lze objasnit auskultací. Bronchoskopie se provádí pomocí tuhého bronchoskopu, přičemž se připravují všechny nástroje nezbytné k provedení tracheostomie.

Rentgenové vyšetření se provádí pouze v případě, že zpoždění bronchoskopie a poskytnutí léčebných výhod neohrožuje život pacienta.

Typická lokalizace laryngotracheální stenózy:
glottis a subglottic prostor. 1 - laryngeální stenóza; 2 - laryngotracheální stenóza; 3 - stenóza výstelky.
Stenózy způsobené poškozením sliznice hrtanu a submukózy, cricoidní chrupavky a prvního tracheálního prstence s prodlouženou nebo nesprávnou intubací, chyby v technice tracheostomie nebo trauma.
Endoskopie odhalila jizvy pod hlasivkami a zúžila prostor podšívky.
b Tracheostomická oblast. 1 - prostor nad tracheostomií; 2 - průdušnice na úrovni tracheostomie; 3 - prostor pod tracheostomií.
Tracheostomie, tracheomalacie nebo zjizvení mohou vést k tracheální stenóze. Endoskopické vyšetření odhalí stenózu na úrovni tracheostomie.
retrosternální průdušnice. 1 - vysoká stenóza retrosternální průdušnice je spojena s prodlouženou intubací nebo nadměrným tlakem nafouknuté manžety endotracheální trubice na stěně průdušnice;
2 - Nízká stenóza retrosternální průdušnice je způsobena tlakem z konce endotracheální trubice nebo tracheostomické kanyly. Endoskopické vyšetření odhalí stenózu retrosternální průdušnice.

d) Diferenciální diagnóza zahrnuje stenózu hrtanu, stenózu průdušek lokalizovanou v blízkosti kýlu průdušnice, plicní edém a plicní embolii, atak bronchiálního astmatu, který nezpůsobuje inspirační stridor. Mezi další příčiny potíží s dýcháním patří:
• omezující respirační selhání;
• srdeční selhání;
• respirační selhání spojené s extrakorakálními příčinami (například porucha dýchací inervace v důsledku ochrnutí dýchacího centra, diabetes mellitus, uremické kóma, stavy spojené se zvýšenou potřebou kyslíku atd.);
• psychogenní dechová tíseň.

e) Léčba tracheální a bronchiální stenózy zahrnuje provedení rigidní bronchoskopie. Je-li to nutné (není-li stenóza akutní a lokalizovaná vysoko), provede se tracheotomie.

Bronchoskop není odstraněn, aby umožnil dýchání během operace. Pokud existují cizí tělesa, jsou odstraněna. V ostatních případech je průdušnice intubována.

f) V této části stránky je uveden fotografický atlas operací pro ošetření průdušnice a brochózní stenózy..

Chronická stenóza průdušnice a průdušek

a) Příznaky a klinický obraz chronické stenózy průdušnice a průdušek. Historie dlouhotrvajících dýchacích potíží, někdy útoků na dříve existující dýchací potíže, slabý hlas. Stupeň obstrukce dýchacích cest závisí také na poloze hlavy. Diagnostické studie, které byly provedeny s dříve existujícími exacerbacemi, již naznačují příčinu obstrukce. Hlava pacienta je nakloněna dopředu. Pacienti dávají přednost přímému postavení.

Níže uvedená tabulka poskytuje seznam nemocí, které způsobují dýchací potíže na úrovni orofaryngu a horních cest dýchacích..

b) Příčiny a mechanismy vývoje. Chronická obstrukce je způsobena jizvami po tracheálním poranění a po nesprávné nebo prodloužené tracheální intubaci, jakož i chybami v technice tracheostomie, tracheálními nádory, strumou, rakovinou štítné žlázy, bronchiálními a jícnovými nádory, lymfadenopatií.

Méně často je chronická obstrukce způsobena tracheomalacií, chondroosteoplastickou tracheopatií nebo specifickými infekcemi, jako je tuberkulóza, syfilis a sklerom, u kterých dochází k postupnému ničení tracheální stěny. Kromě toho může nespecifická infekce krku, radiační terapie, abnormality mediastina, jako jsou dermoidní cysty, emfyzém, nádory, absces a aneuryzma aorty, způsobit destrukci tracheální stěny v důsledku místního tlaku.

Tracheální stenóza přes tracheostomickou trubici na MRI v laterální projekci.

c) Diagnostika:
• Endoskopie s rigidní nebo flexibilní bronchoskopií.
• Rentgen hrudníku.
• MRI oblasti krku.
• Studium funkce vnějšího dýchání.
• ultrazvuk a scintigrafie štítné žlázy.

d) Diferenciální diagnostika. Viz tabulky v článku.

e) Léčba chronické tracheální stenózy. Léčba je vždy chirurgická, ale závisí na příčině stenózy.

1. Tracheopexie spočívá v udržení otevřeného lumen průdušnice pomocí samostatných stehů, například v tracheomalacii spojené se strumou.
Existuje několik technik. Principy činnosti:
• Resekce štítné žlázy, následovaná zašitím tracheální stěny samostatnými stehy a fixací na tkáně sousedící s průdušnicí, zejména svaly a klíční kost.
• Utěsnění změkčené tracheální stěny titanovými nebo keramickými kroužky.

Tracheopexie s extra tracheálními syntetickými kroužky:
a Keramické prsteny různých velikostí.
b Dva instalované podpěrné kroužky, které jsou připevněny k tracheální stěně stehy.

2. Tracheální resekce s end-to-end anastomózou po excizi stenózy a tkáně jizvy s výraznou destrukcí všech vrstev tracheální stěny v důsledku traumatu.

Princip funkce: stenotický a jizvou pozměněný segment se resekuje a konce průdušnice sešijí „end-to-end“.

Resekovaný segment musí být nejméně 4 cm dlouhý, proto je pro jeho excizi nutné oddělit průdušnici od subhyoidních svalů nad a pod hyoidní kostí (supra- a infrahyoidní mobilizace hrtanu). Hyoidní kost je odříznuta od rohů štítné chrupavky na obou stranách. V případě stenózy spojení průdušnice do hrtanu se průdušnice resekuje společně s částí dlahy cricoidní chrupavky a se zbytkem hrtanu se provede anastomóza průdušnice..

Horizontální tracheální resekce s end-to-end anastomózou:
a Resekce stenotické oblasti a řez provedený k mobilizaci hrtanu pod hyoidní kostí.
b Anastomóza „end-to-end“ mezi konci průdušnice po mobilizaci hrtanu.
c, d Fotografie pořízené během operace. Stenotické místo před (c) a po (d) resekci.
e Resekované stenotické místo.
f Předoperační a pooperační tracheální tomogramy. Cricotracheální resekce s laryngotracheální anastomózou:
a Izolace přední cricoidní chrupavky a průdušnice pod úrovní stenotického subglotického prostoru.
b Vyříznutí jizev vytvořených na sliznici cricoidní chrupavkové destičky.
c, d Zadní ret tracheálního pahýlu je sešitý destičkou z cricoidní chrupavky (A-B) a přední ret - s vnitřkem štítné žlázy (C-D).

3. Tracheoplastika s předběžným vytvořením rýhy nebo bez ní se provádí s prodlouženou tracheální stenózou.

V první fázi tracheoplastika s prodlouženou stenózou končí nejčastěji zavedením trubice ve tvaru písmene T. Průdušnice se otevře podél středové čáry a stenotický segment se odstraní. Štěp je připraven z autologní pobřežní chrupavky, která je implantována mezi okraje disekované tracheální chrupavky. V závislosti na tom, kolik je nutné rozšířit lumen průdušnice, se plast provádí na přední nebo zadní stěně průdušnice.

V případě velkých defektů tracheální stěny se plast provádí pomocí štěpů ze sliznice, vyříznutých na noze nebo volných, stejně jako chrupavek a kůže. Léčení je dosaženo vytvořením otevřeného kanálu, který je uzavřen sekundární plasty. K dočasnému zajištění průchodnosti je vložena syntetická trubice ve tvaru G nebo T, kterou jsou ventilovány plíce.

Částečná tracheoplastika:
středový řez na přední a zadní stěně průdušnice. Mezi okraji rozřezané desky cricoidní chrupavky je nainstalován kosodélník. Perichondrium je přišité k okrajům tracheální sliznice.
b Přední tracheální stěna je sešitá po zavedení silastické trubice jako dočasného stentu.
c Expanze stenotických dýchacích cest lze dosáhnout implantací kousku chrupavky do přední stěny průdušnice, podobně jako u plastické chirurgie zadní stěny.
d Pohled na operační pole. Plastická operace přední stěny trachey byla provedena implantací kousku chrupavky. Tracheotomická trubice (kanyla) a endoprotéza stabilizují lumen trachey:
Poloha zakřivené syntetické nebo tracheostomické trubice.
b Silikonová trubice Montgomery. Horní část trubice působí jako most spojující dýchací cesty nad a pod rekonstruovaným stenotickým subglotickým prostorem.
c Plastová kanyla s hlasovým ventilem. Vnitřní trubka (vpravo) opatřená otvorem, vnější trubka (vlevo) perforovaná.
d Silastická trubka ve tvaru písmene T..

4. Endoskopická intervence se provádí pro excizi neroztažených stenóz, membrán, bránic a malých benigních nádorů. K tomu se používá tuhý bronchoskop. Stenotické místo je členité. Jizva se vyřízne skalpelem nebo laserem. Pokud stenóza není příliš dlouhá a neovlivňuje chrupavkové kroužky, tracheotomie se neprovádí.

f) V této části stránky je uveden fotografický atlas operací pro ošetření průdušnice a brochózní stenózy..

- Zpět na obsah sekce "otolaryngologie"

Akutní a chronická stenóza hrtanu a průdušnice - léčba

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice se dělí na konzervativní a chirurgickou. Při detekci středně závažné akutní stenózy s nevyjádřenými klinickými projevy se používají konzervativní metody léčby; akutní trauma, která není doprovázena významným poškozením sliznice; časné postintubační změny v hrtanu a průdušnici bez tendence k postupnému zúžení jejich lumenu. Je také povolena konzervativní léčba pacientů s akutní a chronickou stenózou stupně I-II při absenci výrazných klinických projevů..

K léčbě chronické jizvové stenózy hrtanu a průdušnice jsou k dispozici různé chirurgické metody, které zahrnují širokou škálu poranění horních dýchacích cest od nadlaryngeální oblasti po carina. V současné době existují dvě hlavní oblasti rekonstrukční chirurgie hrtanu a průdušnice: laryngeálně-tracheální rekonstrukce a kruhová resekce patologického místa. Volba metody závisí na indikacích a kontraindikacích, které má pacient k dispozici..

Indikace pro hospitalizaci

Indikace pro urgentní hospitalizaci jsou přítomnost akutní stenózy hrtanu a průdušnice, dekompenzace chronické stenózy. Rutinní hospitalizace se provádí pro postupné chirurgické ošetření.

Cíle léčby akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Hlavním cílem léčby je obnovit strukturu a funkci dutých orgánů krku chirurgickou rekonstrukcí a protetikou poškozených laryngeálně-tracheálních struktur. Konečnou fází léčby je dekanulace pacienta.

Léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Léková léčba akutní stenózy hrtanu je zaměřena na rychlé potlačení zánětu a snížení edému sliznice hrtanu a průdušnice. Pro tyto účely se používají léky, které snižují infiltraci tkání, posilují cévní stěnu (hormony, antihistaminika, vápníkové přípravky, diuretika). Steroidní hormony jsou předepsány v akutním období po dobu 3-4 dnů intravenózně a poté po dobu 7-10 dnů perorálně s postupným snižováním dávky, dokud zánět nezmizí a dýchání se normalizuje.

Pokud jsou po rekonstrukční operaci předepsány hormonální léky, příznivěji probíhají reparační procesy, tvorba granulační tkáně a epitelizace povrchu rány; zvyšuje se pravděpodobnost štěpu auto- a aloštěpů.

Je třeba se zabývat otázkami indikací a načasování léčby různých forem stenózy s přihlédnutím k možnosti poškození vnitřních orgánů. Přítomnost prodloužené stenózy je považována za základ pro přijetí opatření k prevenci vývoje nebo léčby již vyvinutých lézí odpovídajících orgánů a systémů těla. Při absenci nouzových indikací v předoperačním období se provádí komplexní vyšetření podle indikací - konzultace odborníků (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurochirurg) a korekce stávajících poruch. Antibiotická profylaxe je předepsána 48 hodin před plánovanou plánovanou operací. Aby se zabránilo hnisavým septickým komplikacím a infekci štěpů během urgentní tracheostomie, jsou intraoperativně podávána antibiotika.

Hlavními důvody opakovaných chirurgických zákroků u pacientů s chronickou laryngeálně-tracheální stenózou jsou hnisavé-zánětlivé komplikace způsobující vytlačování štěpů, restenóza vytvořeného laryngeálně-tracheálního lumenu. Etiotropní a patogenetická léčba je předepsána s přihlédnutím k výsledkům mikrobiologické studie vypouštění rány a citlivosti mikroorganismů na antibiotika. Léky se podávají parenterálně nebo intravenózně po dobu 7-8 dnů. Po zlepšení stavu pacienta přecházejí na perorální antibiotika po dobu 5-7 dnů. Všechny operace využívající implantáty jsou považovány za „špinavé“ a jsou doprovázeny vysokým rizikem vzniku infekcí v chirurgické oblasti. Z hlediska účinnosti a bezpečnosti jsou nejpřijatelnější cefalosporiny I-II generace (cefazolin, cefuroxim) a aminopeniciliny chráněné inhibitory (amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam).

Načasování protizánětlivé léčby se upravuje podle doprovodných onemocnění. U pacientů s virovou hepatitidou jsou tedy reparační vlastnosti tkání významně sníženy. Pooperační období je zpravidla komplikováno zánětem v oblasti operace a nadměrným jizvením. Symptomatická léčba pro tyto pacienty je předepsána v závislosti na závažnosti zánětlivých jevů současně se jmenováním hepatoprotektorů. Aby se zabránilo nekontrolovanému procesu jizvení, je nutné používat léky, které stimulují regenerační kapacitu tkání a zabraňují tvorbě drsných jizev..

Symptomatická terapie se skládá z 8–10 sezení hyperbarické okysličování, regenerační terapie. K odstranění zánětu v operační oblasti se používají topické přípravky na mast s kyselinou fusidovou, mupirocinem, heparinoidem, stejně jako heparin sodný + benzokain + benzylnikotinát nebo alantoin + heparin sodný + cibulový extrakt. Pro zlepšení regeneračních schopností tkání hrtanu a průdušnice jsou předepsány léky, které zlepšují průtok krve tkání (pentoxifyllin, actovegin), antioxidanty (zylmethylhydroxypyridin sukcinát, retinol + vitamin E, meldonium), komplex vitamínů B (multivitamin), glykosamin v prášcích (10-20 dní) ) a fyzikální terapie (fonoforéza a elektroforéza, magnetická laserová terapie po dobu 10-12 dnů).

Během prvních 3 dnů po operaci se denně provádí sanitační endofibrotracheobronchoskopie se zavedením antibiotik a mukolytických léků (roztok 0,5% gndroxymethylchinoxylindoxidu, acetylcystein, trypsin + chymotrypsin, solkoseryl). Následně by měla být každých 5-7 dní prováděna endofibrotracheobronchoskopie, aby se provedla sanitace a kontrola léčby, dokud zánět tracheobronchiálního stromu zcela nezmizí..

Chirurgická léčba akutní a chronické stenózy hrtanu a průdušnice

Při laryngeálně-tracheální rekonstrukci se používají intervence, jejichž podstatou je změna struktury prvků chrupavčité kostry dýchací trubice, nahrazení epiteliálních struktur tracheální sliznice a implantace nebo transpozice struktur poskytujících hlasovou a ochrannou funkci.

Vývoj rekonstrukční chirurgie hrtanu a průdušnice zahrnuje dva hlavní směry:

  • zdokonalení chirurgických technik a prevence komplikací;
  • prevence stenózy v časném a pozdním pooperačním období.

Objem chirurgického zákroku se stanoví v každém případě v závislosti na etiologii základního onemocnění a na podmínkách maximální radikality operace. Možná myoartenoidochordektomie s pozdní fixací opačného hlasového záhybu, náprava cricoidní chrupavky, tvorba struktur hrtanu a průdušnice pomocí alocartilage.

Laryngeálně-tracheální rekonstrukce v primární verzi je soubor manipulací, v důsledku čehož je vytvořen dýchací okruh z vestibulárního hrtanu do hrudní průdušnice. Tvoří chybějící části stěn hrtanu a průdušnice (kvůli auto- a allotissue) a provádějí funkční protetiku.

Rozlišují se následující metody rekonstrukce hrtanu a průdušnice:

  • resekce oblouku cricoidní chrupavky a počáteční části průdušnice s thyrotracheální anastomózou;
  • tvorba poškozených struktur hrtanu a průdušnice s vložením chrupavkového implantátu;
  • vada plastu s vaskularizovanou volnou chlopní;
  • strukturální plasty se svalovými chlopněmi a allotroby;
  • vada plastu pomocí periostálních nebo perichondriálních chlopní;
  • kruhová kruhová resekce s end-to-end anastomózou;
  • endonrostetika rekonstruovaného hrtanu pomocí stentů - protézy různých provedení.

Vývoj a zdokonalení optických vláken umožnilo široké použití endoskopie jak pro diagnostiku, tak pro léčbu stenózy hrtanu a průdušnice. Tyto zákroky se zpravidla používají pro jizevnatou granulaci tvořící stenózu, papilomatózu hrtanu, pro endolaryngeální myoartenoidní chordektomii, stejně jako pro disekci pooperačních jizev s omezenými stenózami o délce ne větší než 1 cm. Nejčastěji se endoskopická intervence používá v kombinaci s radikální a stupňovitou rekonstrukční chirurgií.

Pro zlepšení efektivity operací na hrtanu a průdušnici se dodržuje řada pravidel. Nejprve musí být chirurg obeznámen s informacemi o tracheální chirurgii a musí mít dostatečný počet pozorování a pomoc při operacích. Velký význam se přikládá důkladnému předoperačnímu vyšetření a volbě optimálního chirurgického přístupu, plánovaného krok za krokem. Intraoperační nálezy často vážně ovlivňují výsledek operací, proto je třeba si uvědomit, že vyšetření neposkytuje úplný obraz o nemoci..

Při hodnocení poškození hrtanu a cervikální průdušnice jsou důležitá následující kritéria: umístění, stupeň, velikost, hustota a hranice poškození, stupeň zúžení vzduchového sloupce a jeho povaha; mobilita hlasivek; stupeň destrukce chrupavkových kroužků; osifikace chrupavky; stupeň dysfunkce.

Otázka objemu chirurgického zákroku se rozhoduje přísně individuálně. Hlavním úkolem první fáze chirurgické léčby je obnovení respiračních funkcí. Někdy je první fáze omezena pouze na tracheostomii. Pokud to stav pacienta dovolí, je tracheostomie kombinována s tracheoplastikou nebo laryngotracheoplastikou, implantací alocartilage, plastickým defektem s vytlačenou chlopní kůže, sliznicí. Počet dalších fází závisí také na mnoha faktorech - průběhu poraněného procesu, povaze sekundárního jizvení, obecné reaktivitě těla.

Pro normalizaci dýchání v případě akutní obstrukce horních cest dýchacích se provádí tracheostomie, pokud ji nelze provést, lze ve vzácných případech použít konikotomii. Při absenci podmínek pro intubaci se intervence provádí v lokální anestezii. Po obnovení lumen dýchacích cest u pacientů s akutní stenózou je možná dekanulace nebo chirurgické uzavření tracheostomie. U chronické stenózy hrtanu a průdušnice je tracheostomie první fází chirurgické léčby. Provádí se za pečlivého dodržování chirurgické techniky a v souladu se zásadou maximální bezpečnosti tracheálních prvků.

Technika operace vytvoření tracheostomie

Při provádění tracheostomie je třeba vzít v úvahu stupeň hypoxie, celkový stav pacienta, individuální konstituční parametry jeho postavy (hyper-, a- nebo normosthenické), možnost prodloužení krční páteře pro přístup k přední stěně průdušnice.

Potíže během tracheostomie mohou nastat u pacientů s krátkým silným krkem a špatně se ohýbající krční páteří.

Upřednostňuje se celková anestézie (endotracheální kombinovaná anestézie s podáváním svalových relaxancií), ale častěji se používá lokální anestézie s 1% roztokem lidokainu. Poloha pacienta v zadní poloze Trendelenburg je na zádech s hlavou co nejvíce vzadu a podhlavníkem pod rameny. Nadměrné naklánění hlavy vede k míchání průdušnice v lebečním směru a ke změně anatomických orientačních bodů. V takové situaci je možné provést příliš nízkou tracheostomii (na úrovni 5-6 semiringů). Když je krk nadměrně prodloužen, je také možné, že se brachiocefalický arteriální kmen přesune nad krční zářez, což je doprovázeno rizikem jeho poškození, když je odhalena přední tracheální stěna..

Vytváří středový řez na kůži a podkožní tkáni krku od úrovně cricoidní chrupavky po krční zářez hrudní kosti. Pomocí zakřivených svorek tupým způsobem je přední stěna průdušnice izolována ve vrstvách. To by nemělo být prováděno na velkou vzdálenost, zejména podél bočních stěn, protože existuje možnost narušení přívodu krve do této části průdušnice a poškození opakujících se nervů. U pacientů s dlouhým tenkým krkem v této poloze je isthmus štítné žlázy posunut nahoru; u pacientů se silným krátkým krkem a retrosternálním umístěním štítné žlázy - dolů za hrudní kostí. Pokud není možné vytěsnit šíji štítné žlázy, zkřížte dvě svorky a steh se syntetickými vstřebatelnými nitěmi na atraumatické jehle. Tracheostomie se tvoří na úrovni 2–4 tracheálních semiringsů. Velikost řezu se musí shodovat s velikostí kanyly; zvětšení délky může vést k rozvoji podkožního emfyzému, snížení - k nekróze sliznice a přilehlé chrupavky. K vytvoření tracheostomie se okraje kůže přivedou bez velkého napětí k okrajům řezu a sešijí se v mezichondrálních prostorech. V lumenu průdušnice jsou zavedeny tracheostomické jedno- nebo dvouramenné termoplastické trubičky odpovídajícího průměru. Hlavní rozdíly mezi těmito trubkami spočívají v tom, že jejich úhel je 105 °. Tento anatomický ohyb minimalizuje riziko komplikací spojených s podrážděním způsobeným kontaktem digitálního konce trubice s tracheou.

Ihned po ukončení tracheostomie se provádí endofibrotracheobronchoskopie za účelem sanitace průdušnice a průdušek. Pro obnovení lumen dutých orgánů krku se používají různé typy laryngotracheoplastiky a protetiky hrtanu a průdušnice.

Rekonstrukční zásahy do hrtanu jsou složité a vyžadují technickou podporu ve všech fázích operace. Protetika hraje zvláštní roli při rehabilitaci funkcí hrtanu.

V závislosti na konkrétních patologických změnách a plánu chirurgické rehabilitace budou všechny možnosti protetiky rozděleny na spodní část druhu - dočasnou a trvalou.

Hlavní úkoly protetiky:

  • udržování lumen dutého orgánu:
  • zajištění tvorby stěn dýchacích cest a zažívacího traktu:
  • dilatace vytvořeného lumenu hrtanu a průdušnice. Laryngeálně-tracheální protézy se dělí na snímatelné (opakovaně použitelné) a trvalé, které se přišívají nebo zavádějí do lumen dutých orgánů a odstraní se po dosažení funkčního výsledku léčby. Na použité laryngeálně-tracheální protézy jsou kladeny následující požadavky: žádná toxicita; biologická kompatibilita; odolnost vůči účinkům tkání a prostředí těla; schopnost vytvořit požadovanou geometrii; hustota a pružnost: nepropustné pro vzduch, kapaliny a mikroorganismy; možnost rychlé a spolehlivé sterilizace. Funkční protetika pro správnou tvorbu a hojení chirurgické rány zahrnuje použití tracheotomických trubiček z moderních termoplastických materiálů požadované velikosti. Doba nošení protézy se stanoví individuálně, v závislosti na závažnosti patologického procesu a objemu rekonstrukční chirurgie. Fáze pooperační protetiky se považuje za úplnou po úplném zhojení všech povrchů rány. Do této doby byly vyrovnány hlavní fyziologické funkce dutých orgánů krku nebo je k dosažení tohoto cíle zapotřebí dlouhodobá dočasná protetika. Pro dlouhodobou protetiku se používají silikonové trubice ve tvaru T příslušné velikosti.

Léčba pacientů s bilaterální paralýzou hrtanu závisí na etiologii onemocnění, délce a závažnosti klinických příznaků, stupni funkčních poruch, povaze adaptačních a kompenzačních mechanismů. V současné době neexistuje jednotná taktika pro léčbu bilaterální paralýzy hrtanu. Chirurgické metody léčby bilaterální paralýzy hrtanu jsou rozděleny do dvou skupin.

Metody zaměřené na pevnou expanzi lumen glottis

V závislosti na přístupu k hlasivkám existují:

  • translaryngeální;
  • endolaryngeální;
  • extralaryngeální.

Metody obnovení pohyblivosti hlasivek

U translaryngeálních metod se přístup k postiženému hlasivku provádí laryngofissurou, disekcí vnitřní membrány hrtanu, submukózním odstraněním hlasivek pomocí svalové hmoty a částečným nebo úplným odstraněním arytenoidní chrupavky. Mezi opatření zaměřená na prevenci tvorby jizev v operační oblasti patří v pooperačním období použití různých válečkových tamponů, dilatátorů, hadiček a protéz, z nichž jsou nejrozšířenější trubice ve tvaru T vyrobené z různých materiálů..

Endolaryngeální léčba střední ochrnutí hrtanu zahrnuje různé metody pozdní fixace hlasivek u přímých larnogoscolií. Částečné odstranění arytenoidní chrupavky je povoleno. Výhodou endolaryngeálních operací je, že jsou méně traumatické a ve větší míře zachovávají hlasovou funkci. Endolaryngeální chirurgie není indikována u pacientů s ankylózou krikoidních kloubů, pokud není možné stanovit přímý laryngoskop (obézní pacienti se silným krátkým krkem). Složitost pooperační intraorganické protetiky může vést k tvorbě jizevních membrán a adhezí v zadní části hlasivkové dírky a jizevnaté deformaci jejího lumenu..

Extra-laryngeální metody umožňují udržení integrity sliznice hrtanu. Chirurgický přístup k hlasové části hrtanu se provádí vytvořeným „oknem“ v destičce štítné chrupavky. Složitost metody je spojena hlavně s obtížností submukózní aplikace laterofixačního stehu a jeho fixace s maximálním únosem hlasivek.

Nejčastěji používané jsou funkčně oprávněné metody translaryngeální plasty. V tomto případě se provádí jednostranná myoartenoidní chordektomie v kombinaci s pozdější fixací opačné hlasivky, následovanou protetikou vytvořeného laryngeálního lumenu.

Pokud z důvodu celkového somatického stavu nelze pacienta následně dekanovat, laryngotracheoplastika se neprovádí. Vytvoří se stabilní tracheostomie, pacient je vyškolen k samostatné výměně tracheotomické trubice; v takové situaci zůstává chronickou kanylou.

S rozšířenou jizevnatou stenózou lokalizace laryngeálně-tracheální je vždy nedostatek podpory životaschopných tkání v oblasti zúžení nebo defektu orgánu, prudký pokles nebo absence anatomického lumenu hrtanu a průdušnice v důsledku destrukce chrupavkových prvků a jizevní degenerace sliznice s vývojem laryngeální trachey. To vyžaduje individuální přístup při výběru metody chirurgické léčby a protetiky. K obnovení anatomických a fyziologických charakteristik hrtanu a průdušnice se provádějí rekonstrukční operace pomocí aldograftů a laryngeálně-tracheálních protéz.

Díky příznivé kombinaci okolností vám dvoustupňová operace umožňuje plně obnovit konstrukční prvky hrtanu a průdušnice. Allocartilage se implantuje paratracheálně během primární rekonstrukční chirurgie. Pokud to z několika důvodů není možné (oddělení hrtanu od průdušnice s diastázou 4 cm nebo více), ve fázi rekonstrukce se vytvoří struktury hrtanu a zadní stěny průdušnice po celé délce a následně - boční stěny průdušnice. Obnova dýchání přirozenými cestami přispívá k normalizaci funkcí a fyziologické práce dýchacích svalů prostřednictvím odraženého dýchacího cyklu. Obnovená aferentace v centrálním nervovém systému přispívá k rychlejšímu zotavení pacienta.

Další řízení

Po propuštění z nemocnice by měl být pacient sledován otorinolaryngologem na klinice v místě bydliště a chirurgem, který operoval, a monitoroval stav horních dýchacích cest každé 2-3 týdny. Pacientům jsou předvedeny fyzioterapeutické postupy, inhalace, fonopedická cvičení a dechová cvičení..

Termíny postižení pro akutní stenózu hrtanu a průdušnice závisí na etiologii onemocnění a stupni poškození dutých orgánů krku a v průměru 14-26 dnů.

Pacienti s chronickou stenózou hrtanu a průdušnice se zhoršenými anatomickými a funkčními parametry mají trvalé postižení po celou dobu léčby a rehabilitace.

Vysoký diastolický tlak: příčiny, příznaky, léčba

Tepová frekvence u dětí podle věku