Antagonisté vápníku (blokátory kalciových kanálů). Mechanismus účinku a klasifikace. Indikace, kontraindikace a vedlejší účinky.

Antagonisté vápníku mají široké spektrum farmakologických účinků. Mají antihypertenzní, antianginální, antiischemické, antiarytmické, antiaterogenní, cytoprotektivní a jiné účinky. Pro úplnější pochopení působení antagonistů vápníku je třeba zvážit fyziologickou úlohu iontů vápníku.

Úloha iontů vápníku

Ionty vápníku hrají důležitou roli v regulaci srdeční činnosti. Pronikají do vnitřního prostoru kardiomyocytů a nechávají jej do mezibuněčného prostoru pomocí takzvaných iontových pump. V důsledku vstupu iontů vápníku do cytoplazmy kardiomyocytů dochází k jeho redukci a v důsledku jejich uvolňování z této buňky dochází k jeho relaxaci (roztahování). Zvláštní pozornost si zaslouží mechanismy pronikání iontů vápníku sarkolemou do kardiomyocytů..

Tok vápníkových iontů hraje důležitou roli při udržování trvání změny akčního potenciálu, při generování aktivity kardiostimulátoru, při stimulaci kontrakcí vláken hladkého svalstva, tj. Při poskytování pozitivního inotropního účinku, jakož i pozitivního chronotropního účinku na myokard a genezi extrasystol..

Na membránách kardiomyocytů, buněk hladkého svalstva a endoteliálních buněk cévní stěny jsou umístěny napěťově řízené kanály typů L-, T- a R. Hlavní množství extracelulárních iontů vápníku proniká membránami kardiomyocytů a buněk hladkého svalstva prostřednictvím specializovaných kalciových kanálů (sodík-vápník, draslík-vápník, draslík-hořčík), které se aktivují kvůli částečné depolarizaci buněčných membrán, tj. Při změně akčního potenciálu. Proto tyto vápníkové kanály patří do skupiny napěťově závislých.

Historie objevů

Jednou z nejdůležitějších skupin moderních antihypertenziv jsou antagonisté vápníku, kteří na kardiologické klinice slaví 52. výročí. V roce 1961 byl v laboratořích německé společnosti Knoll vytvořen verapamil, zakladatel této mimořádně slibné skupiny vazoaktivních léků. Verapamil byl derivátem rozšířeného papaverinu a ukázal se nejen jako vazodilatátor, ale také jako aktivní kardiotropní látka. Verapamil byl původně klasifikován jako beta-blokátor. Ale na konci 60. let brilantní práce A. Fleckensteina odhalila mechanismus působení verapamilu a zjistila, že potlačuje transmembránový tok vápníku. A. Fleckenstein navrhl název „antagonisté vápníku“ pro verapamil a související léky podle mechanismu účinku.

Následně byly diskutovány další termíny, které odrážejí mechanismus účinku antagonistů vápníku: „blokátory kalciového kanálu“, „blokátory pomalého kanálu“, „antagonisté funkce kalciového kanálu“, „blokátory vstupu kalciového kanálu“, „modulátory kalciového kanálu“. Ale žádné z těchto označení nebylo bezchybné, neodpovídalo plně různým aspektům intervence syntetických antagonistů vápníku při distribuci toků iontů vápníku. Tato farmakologická činidla samozřejmě nepůsobí proti vápníku jako takovému - název „antagonisté“ je libovolný. Neblokují však kanály, pouze snižují dobu a frekvenci otevírání těchto kanálů. Kromě toho se jejich účinek neomezuje na snížení příjmu vápníku do buňky, ale ovlivňuje také intracelulární pohyb iontů vápníku, jejich odchod z mobilních intracelulárních zásob. Působení antagonistů vápníku je vždy jednosměrné, nikoli modulační. Proto byl původní název - antagonisté vápníku (AK) - pro všechny své konvence - potvrzen v roce 1987 WHO.

V roce 1969 byl syntetizován nifedipin a v roce 1971 diltiazem. Léky nově zavedené do klinické praxe se začaly nazývat léky - prototypy nebo antagonisté vápníku 1. generace. Od roku 1963 se antagonisté vápníku (verapamil) používají na klinikách jako koronární arteriální léky na ischemickou chorobu srdeční, od roku 1965 - jako nová skupina antiarytmik, od roku 1969 - k léčbě arteriální hypertenze. Toto použití AK bylo diktováno jejich schopností vyvolat relaxaci hladkého svalstva cévní stěny, dilatovat odporové tepny a arterioly, včetně koronárních a mozkových lůžek, prakticky bez ovlivnění tonusu žil. Verapamil a diltiazem snižují kontraktilitu myokardu a spotřebu kyslíku a také snižují srdeční automatismus a vedení (potlačují supraventrikulární arytmie, inhibují aktivitu sinusového uzlu). Nifedipin má menší účinek na kontraktilitu myokardu a systém srdečního vedení; používá se k léčbě arteriální hypertenze a periferních cévních křečí (Raynaudův syndrom). Verapamil a diltiazem mají také antihypertenzní účinky. Diltiazem ve svém působení zaujímá jakoby mezipolohu mezi verapamilem a nifedipinem, přičemž částečně má vlastnosti obou. Žádná jiná skupina antihypertenziv nezahrnuje zástupce s tak rozmanitými farmakologickými a terapeutickými vlastnostmi, jako jsou antagonisté vápníku..

Mechanismus účinku

Hlavním mechanismem hypotenzního působení antagonistů vápníku je blokování vstupu iontů vápníku do buňky pomalými kanály vápníku buněčných membrán typu L. To vede k řadě účinků, které způsobují periferní a koronární vazodilataci a snížení systémového krevního tlaku:

  • na jedné straně snížení citlivosti buněk na působení vazokonstrikčních látek, faktory zadržující sodík, růstové faktory, snížení jejich sekrece (renin, aldosteron, vasopresin, endotelin-I);
  • na druhé straně zvýšení intenzity tvorby silných vazodilatačních, natriuretických a protidoštičkových faktorů (oxid dusnatý (II) a prostacyklin).

Tyto účinky antagonistů vápníku, stejně jako jejich antiagregační a antioxidační vlastnosti, jsou základem antianginálního (antiischemického) účinku, jakož i pozitivního účinku těchto léků na funkci ledvin a mozku. Antagonisté vápníku z podskupiny fenylalkylaminů a benzothiazepinů mají antiarytmický účinek v důsledku blokování pomalých vápníkových kanálů a vstupu iontů vápníku do kardiomyocytů, jakož i do buněk sinus-atriálních a atrioventrikulárních uzlin.

Klasifikace

  • 1. generace: nifedipin, nikardipin.
  • Generace II: Nifedipin SR / GITS, Felodipin ER, Nicardipin SR.
  • Generace IIB: benidipin, isradipin, manidipin, nilvadipin, nimodipin, nisoldipin, nitrendipin.
  • Generace III: amlodipin, lacidipin, lerkanidipin.
  • 1. generace: diltiazem.
  • Generace IIA: diltiazem SR.
  • 1. generace: verapamil.
  • Generace IIA: Verapamil SR.
  • Generace IIB: Galopamil.

Indikace pro jmenování:

  • Ischemická choroba srdeční (prevence anginózních záchvatů napětí a odpočinku; léčba vazospastických forem anginy pectoris - Prinzmetal, varianta);
  • poškození mozkových cév;
  • hypertrofická kardiomyopatie (protože vápník působí jako růstový faktor);
  • prevence studeného bronchospasmu.

Antagonisté vápníku jsou zvláště indikováni u pacientů s vazospastickou anginou pectoris a epizodami bezbolestné ischemie.

Vedlejší efekty:

  • arteriální hypotenze
  • bolest hlavy
  • tachykardie v důsledku aktivace sympatického nervového systému v reakci na vazodilataci (fenigidin)
  • bradykardie (verapamil)
  • porušení atrioventrikulárního vedení (verapamil, diltiazem)
  • oteklé kotníky (tibiální edém)
  • což je nejčastěji způsobeno příjmem fenigidinu
  • snížení kontraktility myokardu s možným rozvojem dušnosti nebo srdečního astmatu (v důsledku negativního inotropního působení verapamilu, diltiazemu, velmi vzácně - fenigidinu).

Jedním z dosud nevyvinutých aspektů používání antagonistů vápníku je jejich účinek nejen na frekvenci záchvatů anginy pectoris a kvalitu života pacienta, ale také na pravděpodobnost vzniku fatálních a nefatálních srdečních komplikací u pacientů s angínou..

Antagonisté vápníku - mechanismus účinku, seznam léků

Antagonisté vápníku (AK) nebo blokátory vápníkových kanálů (CCB) jsou velkou skupinou léků, které se používají k léčbě arteriální hypertenze, anginy pectoris, arytmií, ischemické choroby srdeční a onemocnění ledvin. První zástupci CCB (verapamil, nifedipin, diltiazem) byly syntetizovány již v šedesátých a sedmdesátých letech a používají se dodnes..

Zvažme podrobně mechanismus účinku antagonistů kalciových kanálů, jejich klasifikaci, indikace, kontraindikace, vedlejší účinky, vlastnosti nejlepších zástupců skupiny.

Klasifikace léků

Odborná komise Světové zdravotnické organizace rozdělila všechny zástupce blokátorů vápníku do dvou skupin - selektivní, neselektivní. První interaguje pouze s vápníkovými kanály srdce a cév, druhá - s jakýmikoli strukturami. Proto je použití neselektivního AA spojeno s velkým množstvím nežádoucích reakcí: narušení střev, žluči, dělohy, průdušek, kosterních svalů, neuronů.

Hlavními zástupci neselektivního AA jsou fendilin, bepridil, cinnarizin. První dva léky se používají zřídka. Cinnarizin zlepšuje mikrocirkulaci nervové tkáně, je široce používán k léčbě různých typů mozkových příhod.

Selektivní blokátory kalciového kanálu zahrnují 3 třídy léků:

  • fenylalkylaminy (skupina verapamilu);
  • dihydropyridiny (nifedipinová skupina);
  • benzothiazepiny (skupina diltiazemu).

Všechny selektivní CCB jsou rozděleny do tří generací. Zástupci druhého se liší od svých předchůdců délkou působení, vyšší specificitou tkáně a menším počtem negativních reakcí. Všichni antagonisté vápníkového kanálu nejnovější generace jsou deriváty nifedipinu. Mají řadu dalších vlastností netypických pro dřívější léky..

V klinické praxi se zakořenil jiný typ klasifikace AK:

  • pulzní akcelerace (dihydropyridin) - nifedipin, amlodipin, nimodipin;
  • zpomalení pulsu (nondihydropyridin) - deriváty verapamilu, diltiazemu.

Princip činnosti

Ionty vápníku jsou aktivátory mnoha tkáňových metabolických procesů, včetně svalové kontrakce. Velké množství minerálu vstupujícího do buňky umožňuje jeho práci při maximální intenzitě. Nadměrné zvýšení metabolismu zvyšuje jeho spotřebu kyslíku, rychle se vyčerpá. CCB zabraňují průchodu iontů vápníku buněčnou membránou a „uzavírají“ speciální struktury - pomalé kanály typu L..

„Vstupy“ této třídy se nacházejí ve svalové tkáni srdce, krevních cévách, průduškách, děloze, močovodech, gastrointestinálním traktu, žlučníku, krevních destičkách. Blokátory kalciových kanálů proto interagují primárně se svalovými buňkami těchto orgánů..

Vzhledem k rozmanitosti chemických struktur jsou však účinky léků odlišné. Deriváty verapamilu ovlivňují hlavně myokard, vedení srdečních impulsů. Léky jako diltiazem a nifedipin cílí na cévní svaly. Některé z nich interagují pouze s tepnami určitých orgánů. Například nisoldipin dobře dilatuje krevní cévy srdce, nimodipin - mozek.

Hlavní účinky BPC:

  • antianginální, antiischemické - zabránit, zastavit záchvat anginy pectoris;
  • antiischemické - zlepšit zásobování krve myokardem;
  • hypotenzní - nižší krevní tlak;
  • kardioprotektivní - snižte srdeční zátěž, snižte potřebu kyslíku v myokardu, podporujte kvalitní relaxaci srdečního svalu;
  • nefroprotektivní - eliminovat zúžení renálních tepen, zlepšit přívod krve do orgánu;
  • antiarytmikum (nondihydropyridin) - normalizuje srdeční frekvenci;
  • antiagregační - zabraňte shlukování krevních destiček.

Seznam léků

Nejběžnější zástupci skupiny jsou uvedeny v následující tabulce.

Nifedipin

Diltiazem

Nimodipin

Lerkanidipin

První generace
ZástupciJméno výrobku
Verapamil
  • Isoptin;
  • Finoptin.
  • Adalat;
  • Cordaflex;
  • Corinfar;
  • Fenigidin.
  • Cardil
Druhá generace
Gallopamil
  • Gallopamil
  • Plendil;
  • Felodipus;
  • Felotens.
  • Nimopin;
  • Nimotop.
Třetí generace
Amlodipin

  • Amlovas;
  • Amlodak;
  • Amlodigamma;
  • Amlong;
  • Karmagip;
  • Norvask;
  • Normodipin;
  • Stamlo M.
  • Lazipil;
  • Sakura.
  • Zanidip;
  • Lerkamen;
  • Lercanorm;
  • Lernicor.

Indikace pro jmenování

Nejčastěji jsou antagonisté vápníku předepisováni k léčbě arteriální hypertenze, ischemické choroby srdeční. Hlavní indikace pro jmenování:

  • izolované zvýšení systolického tlaku u starších osob;
  • kombinace hypertenze / ischemické choroby srdeční a diabetes mellitus, bronchiálního astmatu, onemocnění ledvin, dny, poruchy metabolismu lipidů;
  • kombinace ischemické choroby srdeční a arteriální hypertenze;
  • Ischemická choroba srdeční s supraventrikulárními arytmiemi / některé typy anginy pectoris;
  • mikroinfarkt (diltiazem);
  • eliminace záchvatů zrychlené srdeční frekvence (tachykardie);
  • pokles srdeční frekvence během záchvatů fibrilace, flutter síní (verapamil, diltiazem);
  • alternativa k beta-blokátorům v případě intolerance / kontraindikace.

Arteriální hypertenze

Antihypertenzní účinek CCB je zvýšen jinými tlakovými léky, proto jsou často předepisovány společně. Optimální kombinace je kombinace antagonistů vápníku a blokátorů receptoru pro angiotensin, ACE inhibitorů, thiazidových diuretik. Možné současné použití s ​​beta-blokátory, jinými typy antihypertenziv, ale jeho účinek je méně studován.

Srdeční ischemie

S nedostatečným zásobením myokardu se nejlépe vyrovnají nedihydropyridinové CCB (deriváty verapamilu, diltiazemu) a 3generační dihydropyridiny (amlodipin). Upřednostňuje se poslední možnost: účinek léků nejnovější generace je delší, předvídatelný, konkrétní.

Srdeční selhání

Při srdečním selhání se používají pouze 3 typy blokátorů kalciových kanálů: amlodipin, lerkanidipin, felodipin. Zbytek drog negativně ovlivňuje práci nemocného srdce; snížit sílu svalové kontrakce, srdeční výdej, objem zdvihu.

Výhody

Antagonisté kalciových kanálů se díky svému speciálnímu mechanismu účinku velmi liší od jiných antihypertenziv. Hlavní výhody léčivých přípravků skupiny BKK spočívají v tom, že:

  • neovlivňují metabolismus tuků, sacharidů;
  • nevyvolávejte bronchospazmus;
  • nezpůsobují depresi;
  • nevedou k nerovnováze elektrolytů;
  • nesnižujte duševní, fyzickou aktivitu;
  • nepřispívají k rozvoji impotence.

Možné nežádoucí účinky

Většina pacientů dobře snáší léky, zejména 2–3 generace. Četnost výskytu, typ nežádoucích účinků se velmi liší, v závislosti na třídě. Nejčastěji komplikace doprovázejí nifedipin (20%), mnohem méně často diltiazem, verapamil (5-8%).

Mezi nejčastější / nepříjemné důsledky patří:

  • otoky kotníků, dolní části dolní části nohy - obzvláště náchylní jsou starší lidé, kteří hodně chodí / stojí, mají poranění nohou nebo onemocnění žil;
  • tachykardie, náhlý nástup tepla, doprovázený zarudnutím kůže obličeje, horních ramen. Typické pro dihydropyridiny;
  • snížená kontraktilní funkce myokardu, zpomalená srdeční frekvence, porucha srdečního vedení - typické pro CCB zpomalující puls.

Vedlejší účinky CCB různých skupin

Negativní reakceVerapamilDiltiazemNifedipin
Bolest hlavy++++
Závrať++++
Tlukot srdce--++
Zarudnutí kůže--++
Hypotenze++++
Otok nohou--++
Pokles srdeční frekvence++-
Porušení srdečního vedení++-
Zácpa++-/+-

Kontraindikace

Léky by neměly být předepisovány pro:

  • arteriální hypotenze;
  • systolická dysfunkce levé komory;
  • těžká aortální stenóza;
  • syndrom nemocného sinu;
  • blokáda atrioventrikulárního uzlu o 2-3 stupně;
  • komplikovaná fibrilace síní;
  • hemoragická mrtvice;
  • těhotenství (první trimestr);
  • kojení;
  • první 1-2 týdny po infarktu myokardu.

Relativní kontraindikace pro předepisování blokátorů kalciových kanálů

Skupina verapamilu, diltiazemNifedipinová skupina
  • těhotenství (druhý, třetí trimestr);
  • cirhóza jater;
  • srdeční frekvence nižší než 50 tepů / min.
  • těhotenství (druhý, třetí trimestr);
  • cirhóza jater;
  • nestabilní angina pectoris;
  • těžká hypertrofická kardiomyopatie.

Nedoporučuje se užívat léky spolu s prazosinem, síranem hořečnatým, doplňovat léčbu dihydropyridiny s nitráty a nondihydropyridinové léky - amiodaron, etazizin, disopyramid, chinidin, propafenon, beta-blokátory (zejména při intravenózním podání).

Seznam antagonistů vápníku pro vysoký krevní tlak a hypertenzi

Antagonisté vápníku jsou účinné léky, které jsou předepsány pro hypertenzi k normalizaci krevního tlaku. Tablety zlepšují krevní oběh, blokují vylučování iontů vápníku a zásobují orgány a tkáně kyslíkem. Blokátory kalciových kanálů (CCB) mají výrazný antiarytmický, hypotenzní, antianginální účinek. Léky BPC lze užívat pouze podle pokynů lékaře.

Co znamená blokátor vápníku - mechanismus účinku

Antagonisté vápníku jsou léky, které zabraňují volnému pohybu vápníku kanály a v nadbytku pronikají do tkání a orgánů. Vápníkové kanály jsou proteinové sloučeniny, kterými se minerál volně pohybuje buňkami.

Blokátory pomalého vápníkového kanálu jsou předepsány pro ischemii, hypertenzi, poruchy srdečního rytmu. CCB zadržují vápník v kanálech a brání mu ve vstupu do buněk. Cévy se rozšiřují, obnovuje se odtok krve do srdce, zlepšuje se přívod krve do tkání a orgánů, myokard je zásobován kyslíkem, kromě hypoxie.

Blokátory kalciového kanálu mají trojitý účinek na tělo:

  1. antiarytmický;
  2. antianginální;
  3. antihypertenzní.

Mechanismus účinku blokátorů kalciových kanálů ovlivňuje tlakové indikátory, CCB zlepšují zásobování krví, saturují orgány a tkáně kyslíkem a snižují zátěž srdce a myokardu.

Klasifikace antagonistů vápníku

Léky antagonizující vápník se dělí do tří skupin:

  1. Dihydropyridinové CCB: blokátory vápníku z tlaku, ovlivňují krevní cévy, snižují krevní tlak. Tato skupina se neustále rozšiřuje, objevují se nové léky, které jsou bezpečnější a mají méně kontraindikací..
  2. Fenylalkylaminy: používají se pro srdeční arytmie, anginu pectoris, ovlivňují myokard a srdeční vedení;
  3. Benzodiazepinové CCB: kombinatorický typ blokátorů kalciových kanálů, které zahrnují vlastnosti dihydropyridinů a fenylalkylaminů.

Generace drog

V medicíně existují čtyři generace blokátorů kalciových kanálů

Generacenázev
1. generaceVerapamil, Diltiazem, Nifedipin
2. generaceIsradipin, Nimodipin, Felodipin
3. generaceAmlodipin, lerkanidipin
4. generaceCilnidipin

Indikace pro použití

Použití antagonistů vápníku je rozsáhlé. Užívají se k léčbě různých typů kardiovaskulárních poruch:

  • Hypertenze. CCB jsou účinné při hypertenzi. Zvyšují lumen cév, snižují vaskulární odpor a snižují krevní tlak. Antagonisté vápníku se nezaměřují na tepny, ale na žíly. Skupina antagonistů vápníku je doporučována lékaři pro hypertenzi různých typů a závažnosti, ale ošetřující lékař zvolí léčbu.
  • Angina pectoris. U anginy pectoris se doporučuje léčba antagonisty vápníku. Blokátory kalciového kanálu rozšiřují lumen v cévách, snižují stupeň kontrakce srdce, uvolňují svaly a cévní stěny, snižují krevní tlak. Užívání léků skupiny CCB vede ke snížení zátěže srdečního svalu a myokardu, zásobují orgány a tkáně kyslíkem.

CCB přípravky jsou předepsány pro tachykardii ke snížení srdeční frekvence. V důsledku tohoto účinku klesá srdeční potřeba kyslíku, srdce dostává dostatečné zásobení krví a frekvence kontrakcí klesá. CCB pro anginu pectoris normalizují zásobování krví a zvyšují průtok krve do myokardu. Léky rozšiřují tepny a zastavují křeče. Pro léčbu anginy pectoris lékaři předepisují komplexní terapii antagonisty vápníku a beta-blokátory.

  • Arytmie CCB ovlivňují sinusový rytmus, atrioventrikulární uzel a pomáhají s bradykardií. Antagonisté vápníku jsou předepisováni pacientům s fibrilací síní.
  • Raynaudův syndrom. V případě nemoci lékaři předepisují BKK nifedipin. Lék zmírňuje arteriální křeče, snižuje příznaky onemocnění. Blokátory kalciového kanálu Amlodipin a Diltiazem jsou účinné při Raynaudově chorobě.
  • Shlukové bolesti v hlavě. Na záchvaty bolesti v očích a na čele lékaři předepisují BKK Verapamil. Tento lék snižuje záchvaty bolesti.
  • Hypertrofické kardiomyopatie. Při hypertrofii myokardu je předepsán BCC Verapamil. Lék snižuje kontraktilitu srdce. Lékaři doporučují užívat BCC Verapamil, pokud je léčba beta-blokátory nepřijatelná.
  • Huntingtonova choroba.
  • Alkoholismus.
  • Dystrofické poškození mozkové tkáně.

Složení a uvolňovací formy

Skupina antagonistů vápníku je rozsáhlá, takže každý lék má svou vlastní sadu aktivních a dalších složek. V závislosti na chemickém složení se mění účel léčiv, rozsah použití, kontraindikace a možné vedlejší reakce. Každý lék ze skupiny BPC má návod k použití v soupravě, který označuje aktuální složení a další informace.

Antagonisté vápníku mohou být kombinovaného typu. Složení kombinovaných přípravků zahrnuje složky jiných farmakologických skupin. Kombinované léky jsou účinnější při léčbě hypertenze. Mají komplexní účinek na tělo. Kombinované přípravky CCB jsou předepsány ke snížení krevního tlaku, léčbě anginy pectoris a při primárním poškození myokardu.

Blokátory kalciového kanálu jsou k dispozici ve formě tablet, tobolek nebo intravenózního roztoku.

Vlastnosti aplikace BPC

Výhody antagonistů kalciových kanálů při léčbě hypertenze:

  • několik účinků antagonistů vápníku: vazodilatace, nasycení srdce a myokardu kyslíkem, obnovení srdeční frekvence, pokles indikátorů tlaku;
  • zvýšená produkce moči: diuretický účinek urychluje pokles krevního tlaku;
  • Snížení srdečních kontrakcí: srdeční frekvence klesá, což vede ke snížení krevního tlaku;
  • inhibice agregace krevních destiček a erytrocytů, což snižuje jejich schopnost adherence.

Kontraindikace

Před použitím antagonistů vápníku se musíte ujistit, že neexistují žádné kontraindikace:

  • srdeční infarkt: užívání antagonistů vápníku může vést k náhlé smrti;
  • indikátory sníženého tlaku;
  • bušení srdce: léčba blokátory vápníkových kanálů může vést k ještě většímu nárůstu srdeční frekvence, zejména léků ze skupiny dihydropyridinu;
  • nízká srdeční frekvence: BCC Verapamil je kontraindikován;
  • srdeční selhání: může způsobit dekompenzaci, plicní edém;
  • období porodu: složky CCB pronikají placentární bariérou a mohou ovlivnit nitroděložní vývoj plodu;
  • období kojení: složky přípravků CCB pronikají krví do mateřského mléka a mohou ublížit dítěti;
  • děti do 14 let: použití jakýchkoli antagonistů vápníku v terapii s výjimkou verapamilu je vyloučeno;
  • zvýšená náchylnost k lékovým složkám;
  • zhoršená funkce jater a ledvin.

Jak to vzít správně

Pořadí přijetí, dávkování, délka léčby určuje ošetřující lékař po vyšetření a stanoví přesný obraz onemocnění podle indikací.

Obecná doporučení pro užívání blokátorů vápníku:

názevDoporučená dávkaČetnost přijetí
Amlodipin2,5 mg se postupně zvyšovalo na 10 mgJednou denně
Isradipin2,5 mg se postupně zvyšovalo na 10 mgJednou denně
Felodipin2,5 mg se postupně zvyšovalo na 10 mg2krát denně
Nifedipin5-10 mg4krát denně
Verapamil40-120 mg1 za den
Gallopamil50 mg4krát denně

Lékaři doporučují zvyšovat dávku postupně. Zvýšení dávky je přípustné až do maximálních maximálních hodnot uvedených v pokynech. Po dosažení terapeutického účinku není nutné dávku zvyšovat. Léky jsou předepsány ošetřujícím lékařem podle indikací po vyšetření.

Vedlejší efekty

Užívání skupiny blokátorů kalciových kanálů může vést k rozvoji nežádoucích tělesných reakcí z práce životně důležitých systémů a vnitřních orgánů:

  • bolesti hlavy;
  • závrať;
  • hyperemie;
  • dermatitida;
  • zánět krevních cév;
  • kardiopalmus;
  • otok;
  • inotropní účinek;
  • zpomalení atrioventrikulárního vedení;
  • snížená srdeční frekvence;
  • zvracení;
  • řídká stolice;
  • obtížné pohyby střev.

Je nepravděpodobné, že by antagonisté vápníku poslední generace způsobovali nežádoucí účinky.

Seznamy léků antagonizujících vápník

Dihydropyridinová skupina

Blokátory kalciového kanálu dihydropyridinové řady se k léčbě hypertenze používají častěji než jiné.

Nejoblíbenější blokátory kalciového kanálu pro krevní tlak:

  • Nifedipin: hlavní lék na vysoký krevní tlak ze skupiny CCB. Lék je účinný při hypertenzi a hypertenzní krizi;
  • Nikardipin: má výrazný účinek na krevní cévy. CCB se používá k léčbě anginy pectoris a arteriální hypertenze;
  • Amlodipin, Felodipin: léky ze skupiny CCB, které působí na krevní cévy, aniž by ovlivňovaly stupeň a rychlost kontrakce srdečního svalu. Léky jsou předepsány pro angiospastickou anginu. Užívání blokátorů kalciových kanálů způsobuje drobné vedlejší reakce těla;
  • Lerkanidipin, isradipin: léky ovlivňují krevní cévy, antagonisté vápníku jsou předepisováni se zvýšeným tlakem;
  • Nimodipin: lék CCB, který má výrazný účinek na přívod krve do mozku. Lék je předepsán pro cerebrální angiospasmus.

Fenylalkylaminová skupina

Antagonisté vápníku, které jsou předepsány k léčbě srdečních arytmií a anginy pectoris. Léky mají výrazný účinek na myokard a systém srdečního vedení. Lékaři nejčastěji předepisují Verapamil. Lék ovlivňuje kontraktilitu srdečního svalu, atrioventrikulární vedení. Lék by se neměl užívat současně s adrenergními blokátory.

Benzodiazepinová skupina

Příbuzná skupina antagonistů vápníku. Léky této skupiny CCB rozšiřují stěny krevních cév a snižují kontraktilní schopnost srdce. Populární blokátory této skupiny jsou Diltiazem. lék lze užívat s beta-blokátory, ale pod dohledem ošetřujícího lékaře.

Farmakologické interakce

Před zahájením léčby blokátory nondihydropyridinu současně s jinými léky je nutné zkontrolovat kombinaci léků.

  • Antagonisté vápníku fenylalkylaminu by se neměli užívat současně se selektivními blokátory.
  • Antihypertenzní blokátory by se neměly užívat s prokainamidem a antikonvulzivy.
  • Užívání blokátorů kalciových kanálů s NSAID a sulfonamidy může vést ke zvýšení nežádoucích účinků při užívání CCB.
  • Užívání antagonistů vápníku je povoleno společně s inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, nitráty, diuretiky.

Zrušení CCB léků

Pokud příjem antagonistů vápníku nepřináší terapeutický účinek, je nutné přerušit užívání léku CCB a zvolit jinou metodu léčby..

Přípravky CCB mohou být návykové, proto vyžadují postupné vysazení. Náhlé zastavení blokátorů vápníkových kanálů může vyvolat cévní křeče, zvýšení krevního tlaku nebo anginu pectoris. Verapamil nemá abstinenční syndrom.

Mechanismus účinku blokátorů kalciových kanálů

Antagonisté vápníku jsou selektivní blokátory "pomalých vápníkových kanálů" (typu L) lokalizovaných v sinoatriálních, atrioventrikulárních drahách, Purkyňových vláknech, myokardiálních myofibrilách, buňkách hladkého svalstva cév, kosterních svalech. Mezi hlavní blokátory kalciového kanálu patří verapamil, diltiazem, nifedipin (fenigidin), amlodipin (normodipin) a další léky.

Mechanismus účinku

Antagonisté vápníku mají výrazný vazodilatační účinek a mají následující hlavní účinky:

  • antianginální, antiischemický;
  • hypotenzní;
  • organoprotektivní (kardioprotektivní, nefroprotektivní);
  • antiatherogenic;
  • antiarytmický;
  • pokles tlaku v plicích a dilatace průdušek - někteří antagonisté vápníku (dihydropyridiny);
  • snížená agregace krevních destiček.

Antianginální účinek je spojen jak s přímým působením antagonistů vápníku na myokard a koronární cévy, tak s jejich účinkem na periferní hemodynamiku. Blokováním toku iontů vápníku do kardiomyocytů snižují přeměnu energie vázané na fosfáty na mechanickou práci, čímž snižují schopnost myokardu vyvíjet mechanické napětí, a tím snižují jeho kontraktilitu. Antianginózní účinek blokátorů kalciových kanálů zajišťuje také výrazná expanze koronárních cév (v důsledku snížení přísunu iontů vápníku do hladkých svalů cév), což zvyšuje přísun kyslíku do srdce.

Blokátory kalciových kanálů zlepšují tok krve v subendokardu a případně zvyšují kolaterální oběh (antispastický účinek) a koronární průtok krve. Z tohoto důvodu se zvyšuje přívod kyslíku do myokardu a účinek na periferní tepny (arteriální vazodilatace) vede ke snížení periferního odporu a krevního tlaku (snížení po zátěži), což snižuje práci srdce a spotřebu kyslíku v myokardu. V tomto případě je antianginální účinek kombinován s kardioprotektivním účinkem (například při ischemii myokardu, jehož mechanismem je zabránit zátěži kardiomyocytů ionty vápníku). Srdeční frekvence pod vlivem blokátorů kalciových kanálů se nejednoznačně liší. To je způsobeno skutečností, že posledně uvedené mají přímý negativní chronotropní účinek na srdce, který je do určité míry vyrovnán reflexní tachykardií, ke které dochází v reakci na antihypertenzivní účinek léků..

Hypotenzní účinek antagonistů vápníku je spojen s periferní vazodilatací, přičemž dochází nejen ke snížení krevního tlaku, ale také ke zvýšení průtoku krve do životně důležitých orgánů - srdce, mozku, ledvin. Antihypertenzní účinek je kombinován s mírnými natriuretickými a diuretickými účinky, což vede k dalšímu snížení vaskulární rezistence a objemu cirkulující krve. Antagonisté vápníku mají navíc příznivý účinek na morfologické změny v cévách a dalších cílových orgánech hypertenze..

Kardioprotektivní účinek antagonistů vápníku u pacientů s arteriální hypertenzí je spojen s jejich schopností vést k regresi hypertrofie myokardu levé komory a zlepšit funkci diastolického myokardu. Tyto účinky jsou založeny na hemodynamickém účinku (snížení po zátěži) a snížení přetížení kardiomyocytů ionty vápníku. V důsledku snížení krevního tlaku mohou mít antagonisté vápníku spouštěcí účinek na systémy renin-angiotensin-aldosteron a sympato-nadledviny, což vede k rozvoji vedlejších účinků a v důsledku toho ke špatné toleranci..

To je charakteristické zejména pro krátkodobě působící formy nifedipinu (nedoporučuje se pro dlouhodobou léčbu arteriální hypertenze). Dlouhodobě působící dávkové formy dihydropyridinů v důsledku pomalého zvyšování plazmatické koncentrace nezpůsobují aktivaci kontraregulačních mechanismů a vykazují lepší toleranci.

Nefroprotektivní účinek antagonistů vápníku je spojen s eliminací vazokonstrikce ledvin a zvýšením průtoku krve ledvinami. Antagonisté vápníku navíc zvyšují rychlost glomerulární filtrace (tabulka 2.4).

V důsledku intrarenální redistribuce průtoku krve se zvyšuje řezání Na +, které doplňuje hypotenzní účinek antagonistů vápníku. Antagonisté vápníku jsou také účinné při počátečních projevech nefroangiosklerózy a díky své schopnosti potlačovat množení mezangiových buněk provádějí nefroprotekci. Mezi další mechanismy nefroprotektivního účinku antagonistů vápníku patří inhibice renální hypertrofie a prevence nefrokalcinózy snížením přetížení buněk renálního parenchymu ionty vápníku.

Antiaterogenní účinek antagonistů vápníku je způsoben:

  • ↓ adheze monocytů;
  • ↓ šíření a migrace SMC;
  • ↓ ukládání esterů cholesterolu;
  • ↑ odtok cholesterolu;
  • ↓ agregace krevních destiček;
  • ↓ uvolnění růstových faktorů;
  • ↓ produkce superoxidu;
  • ↓ peroxidace lipidů;
  • ↓ syntéza kolagenu.

Verapamil a diltiazem mají tropismus působení na myokard a krevní cévy současně, dihydropyridiny jsou tropičtější pro cévy a některé z nich mají selektivní tropismus pro koronární (nisoldipin) nebo mozkové cévy (nimodipin).

Taková tkáňová selektivita antagonistů vápníku určuje rozdíl v jejich účincích:

  • mírná vazodilatace verapamilu, která má negativní chronotropní, dromotropní a inotropní účinky;
  • výrazná vazodilatace nifedipinu a dalších dihydropyridinů, které prakticky neovlivňují automatismus, vodivost a kontraktilitu myokardu;
  • farmakologické účinky diltiazemu jsou střední.

Farmakokinetika

Antagonisté vápníku jsou lipofilní léky. Po orálním podání se vyznačují rychlou rychlostí absorpce, ale významně proměnlivou biologickou dostupností, která je spojena s přítomností "first pass effect" játry. V krevní plazmě jsou léky silně spojeny s bílkovinami, zejména s albuminem a v menší míře s lipoproteiny. Rychlost dosažení maximální koncentrace v krevní plazmě (C.max) a ТЅ závisí na lékové formě antagonistů vápníku: od 1 - 2 hodin pro léky 1. generace do 3 - 12 hodin pro 2. - 3. generaci.

Protože hemodynamické účinky antagonistů vápníku jsou závislé na dávce, důležitou farmakokinetickou charakteristikou dlouhodobě působících antagonistů vápníku je poměr Cmax do C.min v krevní plazmě. Čím blíže je hodnota poměru Cmax do C.min jednota, čím stabilnější je plazmatická koncentrace během dne, nedochází k ostrým „vrcholům“ a „poklesům“ koncentrace léčiv v plazmě, což na jedné straně zajišťuje stabilitu účinku a na druhé straně nestimuluje stresové systémy těla.

Farmakologický účinek diltiazemu a verapamilu je podobný betablokátorům. V tomto ohledu se antagonisté vápníku používají u pacientů, kteří nemají srdeční selhání nebo výrazné snížení kontraktility myokardu, v případech, kdy jsou beta-blokátory kontraindikovány, špatně tolerovány nebo nedostatečně účinné.

Umístěte do terapie

Dihydropyridiny (nifedipin, amlodipin) jsou léky volby pro léčbu hypertenze u pacientů s onemocněním karotických tepen. Navíc u pacientů s arteriální hypertenzí jsou některé dihydropyridiny (lacidipin, nifedipin GITS) schopné nejen účinně kontrolovat příznaky onemocnění a předcházet kardiovaskulárním komplikacím, ale také zpomalit progresi aterosklerózy..

Důležitou vlastností AA je jejich metabolická neutralita: ani při dlouhodobé léčbě se hladiny lipidů, inzulínová rezistence, tolerance glukózy a hladiny kyseliny močové nemění. AK se proto prosazuje v léčbě hypertenze u pacientů s poruchami těchto typů metabolismu (diabetes mellitus, dyslipidemie, dna). U hypertenze je často pozorován pokles fyzické výkonnosti, což zhoršuje kvalitu života pacientů. Klinické studie prokázaly, že použití prodlouženého dihydropyridinu AA zlepšuje toleranci zátěže v důsledku snížení krevního tlaku, snížení periferního vaskulárního odporu a srdeční frekvence (HR) a snížení potřeby kyslíku v myokardu během fyzické práce. Je tedy racionální používat dlouhodobě působící dihydropyridinové AA v počáteční terapii hypertenze u mladých fyzicky aktivních pacientů, protože zlepšuje fyzický výkon a kvalitu života. Při léčbě hypertenze u starších pacientů je pozorována vysoká aktivita prodloužených dihydropyridinových AA. U starších pacientů je hypertenze charakterizována nízkou aktivitou reninu v plazmě, snížením roztažnosti arteriální stěny a zvýšením celkové periferní vaskulární rezistence. Nejběžnější formou hypertenze ve stáří je izolovaná systolická hypertenze. Pro počáteční terapii systolické hypertenze u starších pacientů jsou indikovány AA dihydropyridinu v kombinaci s diuretiky, ACE inhibitorem nebo ARB. Je důležité, aby antihypertenzní účinek těchto léků nebyl u starších pacientů doprovázen snížením průtoku krve v cílových orgánech (srdce, mozek, ledviny), což brání rozvoji a progresi demence, což významně omezuje jejich schopnost péče o sebe a zvyšuje náklady a náklady na léčbu. odcházející.

K léčbě ischemické choroby srdeční by měly být použity pouze AA s prodlouženým uvolňováním (jak dihydropyridinový, tak nedidhydropyridinový). Diltiazem SR, felodipin, amlodipin atd. Snižují frekvenci a trvání epizod ischemie myokardu a záchvatů anginy pectoris, zvyšují toleranci zátěže, tj. mají výrazný antianginální (antiischemický) účinek. Antianginální účinek AK je způsoben jejich schopností na jedné straně snížit spotřebu kyslíku v myokardu snížením krevního tlaku, stejně jako síly a srdeční frekvence (pouze u nedihydropyridinu AA). Na druhou stranu AK zvyšují koronární průtok krve snížením koronárního odporu a eliminací křečí koronárních tepen, což zlepšuje kolaterální průtok krve. AK zlepšují diastolickou funkci myokardu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a hypertenzí, a to redukcí zón dyskineze (díky antiischemickému účinku) a snížením afterloadu (kvůli snížení krevního tlaku). AK je zvláště indikována u pacientů s vazospastickou (variantní) angínou.

Dihydropyridinové AA jsou léky první linie v léčbě chronické cor pulmonale. To je způsobeno jejich schopností snižovat plicní vaskulární odpor a snižovat tlak v plicích. Amlodipin a felodipin, pokud se používají v ekvivalentních dávkách, snižují tlak v plicní tepně. Pro léčbu chronické cor pulmonale se používají maximální tolerované dávky dihydropyridinu AA. Z tohoto důvodu je vhodnější použít prodlouženou AK, která sníží závažnost takových nežádoucích účinků, jako je tachykardie, systémová hypotenze, zarudnutí obličeje a otoky nohou. Dávka AK by měla být titrována, léčba by měla být zahájena malou dávkou, která by se měla postupně zvyšovat na maximální tolerovatelnou míru. Dávka AK by měla být zvolena s ohledem na tlak v plicní tepně, měřený echokardiografií nebo katetrizací pravého srdce.

Antagonisté vápníku jsou také indikováni na přítomnost onemocnění periferních tepen, CHOPN a bronchiálního astmatu..

Snášenlivost a vedlejší účinky

Kontraindikace pro jmenování antagonistů vápníku jsou způsobeny jejich nepříznivými účinky na funkci myokardu (bradykardie, snížená kontraktilita myokardu - verapamil a diltiazem) a hemodynamika, zejména v akutních stavech, doprovázené tendencí k hypotenzi a zvýšenou aktivitou sympatoadrenálního systému (dihydropyridiny).

Krátce působící nifedipin se doporučuje pro použití ve středních až malých dávkách. Doporučuje se používat v kombinaci s β-blokátory. Vyvarujte se jmenování derivátů dihydropyridinu a jejich přípravků - s nestabilní angina pectoris, krátkodobě působící - s jakoukoli formou anginy pectoris. Kombinace krátkodobě působících derivátů dihydropyridinu a nitrátů vede ke zvýšení nežádoucích účinků spojených s nadměrnou vazodilatací.

Kombinace s beta-blokátory je žádoucí při použití derivátů dihydropyridinu. Při použití diltiazemu, zejména verapamilu, existuje vysoké riziko zhoršení nežádoucích účinků, které jsou u každého z těchto léčiv zvlášť (inhibice funkce sinusového uzlu, atrioventrikulární vedení, negativní inotropní účinek). Proto se taková kombinace léků používá extrémně zřídka s extrémní opatrností pouze u pacientů s normální kontrakční schopností levé komory, normálním atrioventrikulárním vedením a funkcí sinusového uzlu nebo vůbec. IV verapamil u pacientů, kteří nedávno užívali beta-blokátory (a naopak), může vést k asystole.

Starší pacienti by měli mít předepsané antagonisty vápníku v nízkých dávkách vzhledem ke snížení metabolismu těchto léků v játrech. Při izolované systolické hypertenzi a tendenci k bradykardii je vhodné předepisovat dihydropyridinové deriváty s prodlouženým účinkem. U těhotných žen jsou antagonisté vápníku zařazeny do kategorie C..

Kontraindikace a varování

Nežádoucí účinky jsou společné pro všechny antagonisty vápníku:

  • účinky spojené s periferní vazodilatací: bolesti hlavy, hyperémie kůže na obličeji a krku, palpitace, otoky nohou, arteriální hypotenze;
  • poruchy vedení: bradykardie, atrioventrikulární blokáda;
  • gastrointestinální poruchy: zácpa, průjem.

Četnost výskytu určitých vedlejších účinků závisí na charakteristikách účinku použitého léku. Při užívání krátkodobě působící lékové formy nifedipinu je možná arteriální hypotenze, tachykardie, výskyt nebo zhoršení ischémie myokardu; při použití dlouhodobě působících derivátů dihydropyridinu, verapamilu a diltiazemu k této reakci nedochází. Závažná arteriální hypotenze se často vyvíjí při intravenózním podání nebo při užívání vysokých dávek léků. Výskyt edému dolních končetin je zpravidla spojen s dilatací arteriol a není projevem srdečního selhání. Snižují se s poklesem dávky léků, často však mizí, aniž by se měnila léčba s omezenou fyzickou aktivitou.

V případě předávkování antagonisty vápníku se používá intravenózní infuze chloridu vápenatého.

Mechanismus účinku

Antagonisté vápníku mají výrazný vazodilatační účinek a mají následující hlavní účinky:

  • antianginální, antiischemický;
  • hypotenzní;
  • organoprotektivní (kardioprotektivní, nefroprotektivní);
  • antiatherogenic;
  • antiarytmický;
  • pokles tlaku v plicích a dilatace průdušek - někteří antagonisté vápníku (dihydropyridiny);
  • snížená agregace krevních destiček.

Antianginální účinek je spojen jak s přímým působením antagonistů vápníku na myokard a koronární cévy, tak s jejich účinkem na periferní hemodynamiku. Blokováním toku iontů vápníku do kardiomyocytů snižují přeměnu energie vázané na fosfáty na mechanickou práci, čímž snižují schopnost myokardu vyvíjet mechanické napětí, a tím snižují jeho kontraktilitu. Antianginózní účinek blokátorů kalciových kanálů zajišťuje také výrazná expanze koronárních cév (v důsledku snížení přísunu iontů vápníku do hladkých svalů cév), což zvyšuje přísun kyslíku do srdce.

Blokátory kalciových kanálů zlepšují tok krve v subendokardu a případně zvyšují kolaterální oběh (antispastický účinek) a koronární průtok krve. Z tohoto důvodu se zvyšuje přívod kyslíku do myokardu a účinek na periferní tepny (arteriální vazodilatace) vede ke snížení periferního odporu a krevního tlaku (snížení po zátěži), což snižuje práci srdce a spotřebu kyslíku v myokardu. V tomto případě je antianginální účinek kombinován s kardioprotektivním účinkem (například při ischemii myokardu, jehož mechanismem je zabránit zátěži kardiomyocytů ionty vápníku). Srdeční frekvence pod vlivem blokátorů kalciových kanálů se nejednoznačně liší. To je způsobeno skutečností, že posledně uvedené mají přímý negativní chronotropní účinek na srdce, který je do určité míry vyrovnán reflexní tachykardií, ke které dochází v reakci na antihypertenzivní účinek léků..

Hypotenzní účinek antagonistů vápníku je spojen s periferní vazodilatací, přičemž dochází nejen ke snížení krevního tlaku, ale také ke zvýšení průtoku krve do životně důležitých orgánů - srdce, mozku, ledvin. Antihypertenzní účinek je kombinován s mírnými natriuretickými a diuretickými účinky, což vede k dalšímu snížení vaskulární rezistence a objemu cirkulující krve. Antagonisté vápníku mají navíc příznivý účinek na morfologické změny v cévách a dalších cílových orgánech hypertenze..

Kardioprotektivní účinek antagonistů vápníku u pacientů s arteriální hypertenzí je spojen s jejich schopností vést k regresi hypertrofie myokardu levé komory a zlepšit funkci diastolického myokardu. Tyto účinky jsou založeny na hemodynamickém účinku (snížení po zátěži) a snížení přetížení kardiomyocytů ionty vápníku. V důsledku snížení krevního tlaku mohou mít antagonisté vápníku spouštěcí účinek na systémy renin-angiotensin-aldosteron a sympato-nadledviny, což vede k rozvoji vedlejších účinků a v důsledku toho ke špatné toleranci..

To je charakteristické zejména pro krátkodobě působící formy nifedipinu (nedoporučuje se pro dlouhodobou léčbu arteriální hypertenze). Dlouhodobě působící dávkové formy dihydropyridinů v důsledku pomalého zvyšování plazmatické koncentrace nezpůsobují aktivaci kontraregulačních mechanismů a vykazují lepší toleranci.

Nefroprotektivní účinek antagonistů vápníku je spojen s eliminací vazokonstrikce ledvin a zvýšením průtoku krve ledvinami. Antagonisté vápníku navíc zvyšují rychlost glomerulární filtrace (tabulka 2.4).

V důsledku intrarenální redistribuce průtoku krve se zvyšuje řezání Na +, které doplňuje hypotenzní účinek antagonistů vápníku. Antagonisté vápníku jsou také účinné při počátečních projevech nefroangiosklerózy a díky své schopnosti potlačovat množení mezangiových buněk provádějí nefroprotekci. Mezi další mechanismy nefroprotektivního účinku antagonistů vápníku patří inhibice renální hypertrofie a prevence nefrokalcinózy snížením přetížení buněk renálního parenchymu ionty vápníku.

Antiaterogenní účinek antagonistů vápníku je způsoben:

  • ↓ adheze monocytů;
  • ↓ šíření a migrace SMC;
  • ↓ ukládání esterů cholesterolu;
  • ↑ odtok cholesterolu;
  • ↓ agregace krevních destiček;
  • ↓ uvolnění růstových faktorů;
  • ↓ produkce superoxidu;
  • ↓ peroxidace lipidů;
  • ↓ syntéza kolagenu.

Verapamil a diltiazem mají tropismus působení na myokard a krevní cévy současně, dihydropyridiny jsou tropičtější pro cévy a některé z nich mají selektivní tropismus pro koronární (nisoldipin) nebo mozkové cévy (nimodipin).

Taková tkáňová selektivita antagonistů vápníku určuje rozdíl v jejich účincích:

  • mírná vazodilatace verapamilu, která má negativní chronotropní, dromotropní a inotropní účinky;
  • výrazná vazodilatace nifedipinu a dalších dihydropyridinů, které prakticky neovlivňují automatismus, vodivost a kontraktilitu myokardu;
  • farmakologické účinky diltiazemu jsou střední.

Gestóza během těhotenství: příznaky a důsledky

Hlava se z nějakého důvodu znecitliví - příčiny necitlivosti, příznaky a léčba