Antifosfolipidový syndrom: klinický obraz, diagnostika, léčba

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie. Začátek studia APS byl položen asi před sto lety.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie..

Začátek studia APS byl položen zhruba před sto lety v dílech A. Wassermanna věnovaných laboratorní metodě diagnostiky syfilisu. Během screeningových studií vyšlo najevo, že pozitivní Wassermanovu reakci lze nalézt u mnoha lidí bez klinických příznaků syfilitické infekce. Tento jev dostal název „biologicky falešně pozitivní Wassermanova reakce“. Brzy bylo zjištěno, že hlavní antigenní složkou Wassermanovy reakce je negativně nabitý fosfolipid zvaný kardiolipin. Zavedení radioimunologické a poté enzymově vázané imunosorbentní metody (IFM) pro stanovení protilátek proti kardiolipinům (aCL) přispělo k hlubšímu pochopení jejich role v lidských nemocech. Podle moderních konceptů jsou antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogenní populací autoprotilátek interagujících s negativně nabitými, méně často neutrálními fosfolipidy a / nebo sérovými proteiny vázajícími fosfolipidy. V závislosti na metodě stanovení je aPL běžně rozdělen do tří skupin: detekováno IFM pomocí kardiolipinu, méně často jiné fosfolipidy; protilátky detekovatelné funkčními testy (lupus antikoagulant); protilátky, které nejsou diagnostikovány standardními metodami (protilátky na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfát, endotel atd.).

V důsledku velkého zájmu o studium role aPL a zdokonalení metod laboratorní diagnostiky se dospělo k závěru, že aPL je sérologickým markerem jakéhokoli komplexu symptomů, včetně žilní a / nebo arteriální trombózy, různých forem porodnické patologie, trombocytopenie a také široké škály neurologických, kožních a kardiovaskulárních poruch.... Počínaje rokem 1986 se tento komplex příznaků začal označovat jako antifosfolipidový syndrom (APS) a v roce 1994 byl na mezinárodním sympoziu o APS navržen také termín „Hughesův syndrom“ - po anglickém revmatologovi, který se největší měrou podílel na studiu tohoto problému.

Skutečná prevalence APS v populaci stále není známa. Protože syntéza aPL je možná za normálních podmínek, v krvi zdravých lidí se často nacházejí nízké hladiny protilátek. Podle různých údajů se frekvence detekce aCL v populaci pohybuje od 0 do 14%, v průměru je to 2-4%, zatímco vysoké titry se vyskytují poměrně zřídka - asi u 0,2% dárců. O něco častěji je aFL detekována u starších osob. Současně není zcela jasný klinický význam aPL u „zdravých“ jedinců (tj. Těch, kteří nemají zjevné příznaky onemocnění). Často se při opakovaných analýzách normalizuje hladina protilátek zvýšená při předchozích stanoveních.

Zvýšení výskytu aPL bylo zaznamenáno u některých zánětlivých, autoimunitních a infekčních onemocnění, maligních novotvarů při užívání léků (perorální antikoncepce, psychotropní léky atd.). Existují důkazy o imunogenetické predispozici ke zvýšené syntéze aPL a jejich častější detekci u příbuzných pacientů s APS..

Bylo prokázáno, že aPL není jen sérologickým markerem, ale také důležitým „patogenetickým“ mediátorem, který způsobuje rozvoj hlavních klinických projevů APS. Antifosfolipidové protilátky mají schopnost ovlivnit většinu procesů, které tvoří základ pro regulaci hemostázy, jejíž porušení vede k hyperkoagulaci. Klinický význam aPL závisí na tom, zda je jejich přítomnost v krevním séru spojena s vývojem charakteristických příznaků. APS projevy jsou tedy pozorovány pouze u 30% pacientů s pozitivním antikoagulantem lupus a u 30-50% pacientů se střední nebo vysokou hladinou aCL. Onemocnění se vyvíjí hlavně v mladém věku, zatímco APS lze diagnostikovat u dětí a dokonce iu novorozenců. Stejně jako jiná autoimunitní revmatická onemocnění je tento komplex příznaků častější u žen než u mužů (poměr 5: 1)..

Klinické projevy

Mezi nejčastější a charakteristické projevy APS patří žilní a / nebo arteriální trombóza a porodnická patologie. S APS mohou být ovlivněny cévy jakéhokoli kalibru a lokalizace - od kapilár po velké žilní a arteriální kmeny. Spektrum klinických projevů je proto extrémně různorodé a závisí na lokalizaci trombózy. Podle moderních konceptů je základem APS druh vaskulopatie způsobené nezánětlivými a / nebo trombotickými vaskulárními lézemi a končící jejich okluzí. APS popisuje patologii centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, poruchy funkce ledvin, jater, endokrinních orgánů, gastrointestinálního traktu. Trombóza cév placenty má tendenci spojovat vývoj některých forem porodnické patologie (tabulka 1).

Venózní trombóza, zejména hluboká žilní trombóza dolních končetin, je nejtypičtějším projevem APS, a to i na počátku onemocnění. Krevní sraženiny jsou obvykle lokalizovány v hlubokých žilách dolních končetin, ale často je lze nalézt v jaterních, portálních, povrchových a jiných žilách. Charakteristická je opakovaná plicní embolie, která může vést k rozvoji plicní hypertenze. Byly popsány případy nedostatečnosti nadledvin v důsledku trombózy centrální žíly nadledvin. Arteriální trombóza se obecně vyskytuje asi dvakrát méně často než žilní. Projevují se ischemií a infarktem mozku, koronárních tepen a poruchami periferního oběhu. Trombóza intracerebrální arterie je nejčastější lokalizací arteriální trombózy u APS. Vzácné projevy zahrnují trombózu velkých tepen, stejně jako vzestupnou aortu (s rozvojem syndromu aortálního oblouku) a břišní aortu. Rysem APS je vysoké riziko opakované trombózy. U pacientů s první trombózou na arteriálním lůžku se navíc v tepnách objevují také opakované epizody. Pokud byla první trombóza žilní, pak se na žilní posteli zpravidla zaznamenává opakovaná trombóza..

Poškození nervového systému je jedním z nejzávažnějších (potenciálně smrtelných) projevů APS a zahrnuje přechodné ischemické ataky, ischemickou cévní mozkovou příhodu, akutní ischemickou encefalopatii, epizyndrom, migrénu, chorea, příčnou myelitidu, senzorineurální ztrátu sluchu a další neurologické a psychiatrické příznaky. Hlavní příčinou poškození centrálního nervového systému je mozková ischemie způsobená trombózou mozkových tepen, nicméně se rozlišuje řada neurologických a neuropsychiatrických projevů způsobených jinými mechanismy. Přechodné ischemické ataky (TIA) jsou doprovázeny ztrátou zraku, parestézií, motorickou slabostí, závratěmi, přechodnou celkovou amnézií a často předcházejí cévní mozkovou příhodu po mnoho týdnů nebo dokonce měsíců. Opakování TIA vede k multiinfarktové demenci, která se projevuje kognitivní poruchou, sníženou schopností soustředění a paměti a dalšími příznaky, které jsou pro APS nespecifické. Proto je často obtížné jej odlišit od senilní demence, metabolického (nebo toxického) poškození mozku a Alzheimerovy choroby. Někdy je mozková ischemie spojena s tromboembolismem, jehož zdrojem jsou chlopně a dutiny srdce nebo vnitřní krční tepna. Obecně je výskyt ischemické cévní mozkové příhody vyšší u pacientů s lézemi srdečních chlopní (zejména levého srdce).

Bolesti hlavy jsou tradičně považovány za jeden z nejčastějších klinických projevů APS. Charakter bolesti hlavy se liší od klasické přerušované migrény po přetrvávající nesnesitelnou bolest. Existuje řada dalších příznaků (syndrom Guillain-Barré, idiopatická intrakraniální hypertenze, příčná myelitida, parkinsonská hypertonie), jejichž vývoj je také spojen se syntézou aPL. U pacientů s APS jsou často pozorována venookluzivní oční onemocnění. Jednou z forem této patologie je přechodná ztráta zraku (amaurosis fugax). Dalším projevem je neuropatie zrakového nervu, která je jednou z nejčastějších příčin slepoty u APS..

Srdeční onemocnění je charakterizováno širokou škálou projevů, včetně infarktu myokardu, poškození chlopňového aparátu srdce, chronické ischemické kardiomyopatie, intrakardiální trombózy, arteriální a plicní hypertenze. U dospělých i dětí je trombóza koronárních tepen jednou z hlavních lokalizací arteriální okluze během hyperprodukce aPL. Infarkt myokardu se vyvíjí asi u 5% aFL-pozitivních pacientů a obvykle se vyskytuje u mužů mladších 50 let. Nejběžnějším srdečním znakem APS je poškození srdečních chlopní. Pohybuje se od minimálních abnormalit detekovaných pouze echokardiografií (mírná regurgitace, zesílení chlopňových lístků) až po srdeční choroby (stenóza nebo nedostatečnost mitrální, méně často aortální a trikuspidální chlopně). Navzdory své široké distribuci je klinicky významná patologie vedoucí k srdečnímu selhání a vyžadující chirurgickou léčbu vzácná (u 5% pacientů). V některých případech se však může rychle vyvinout velmi závažná léze chlopní s vegetací způsobená trombotickými vrstvami, nerozeznatelná od infekční endokarditidy. Identifikace vegetace na chlopních, zejména pokud jsou kombinovány s krvácením v subunguálním lůžku a „bubenovými prsty“, vytváří složité diagnostické problémy a potřebu diferenciální diagnostiky s infekční endokarditidou. APS popisuje vývoj srdečních trombů, které napodobují myxom.

Renální patologie je velmi různorodá. Většina pacientů má pouze asymptomatickou středně těžkou proteinurii (méně než 2 g denně), bez poškození funkce ledvin, ale může se vyvinout akutní selhání ledvin s těžkou proteinurií (až do nefrotického syndromu), aktivním močovým sedimentem a arteriální hypertenzí. Poškození ledvin je spojeno hlavně s intraglomerulární mikrotrombózou a je definováno jako „renální trombotická mikroangiopatie“.

Pacienti s APS mají světlé a specifické kožní léze, primárně retikulární liveso (vyskytující se u více než 20% pacientů), posttromboflebitické vředy, gangréna prstů na rukou a nohou, mnohočetná krvácení v nehtovém lůžku a další projevy způsobené vaskulární trombózou.

U APS poškození jater (Budd-Chiariho syndrom, nodulární regenerativní hyperplazie, portální hypertenze), gastrointestinální trakt (gastrointestinální krvácení, infarkt sleziny, mezenterická vaskulární trombóza), muskuloskeletální systém (aseptická kostní nekróza).

Mezi charakteristické projevy APS patří porodnická patologie, jejíž frekvence může dosáhnout 80%. Ztráta plodu může nastat kdykoli v těhotenství, ale je častěji pozorována v II. A III. Trimestru. Kromě toho je syntéza aPL spojena s dalšími projevy, včetně pozdní gestózy, preeklampsie a eklampsie, zpomalení nitroděložního růstu a předčasného porodu. Je popsán vývoj trombotických komplikací u novorozenců od matek s APS, což naznačuje možnost transplacentárního přenosu protilátek.

Trombocytopenie je typická pro APS. Počet krevních destiček se obvykle pohybuje od 70 do 100 x 109 / l a nevyžaduje speciální ošetření. Vývoj hemoragických komplikací je vzácný a zpravidla je spojen se současným poškozením specifických faktorů srážení krve, patologií ledvin nebo předávkováním antikoagulancii. Často je pozorována Coombs-pozitivní hemolytická anémie (10%), Evansův syndrom (kombinace trombocytopenie a hemolytické anémie) je méně častý.

Diagnostická kritéria

Mnohočetné orgánové příznaky a potřeba speciálních potvrzovacích laboratorních testů v některých případech znesnadňují diagnostiku APS. V tomto ohledu byla v roce 1999 navržena předběžná klasifikační kritéria, podle nichž je diagnóza APS považována za spolehlivou, pokud je kombinován alespoň jeden klinický a jeden laboratorní znak..

  • Cévní trombóza: jedna nebo více epizod trombózy (arteriální, žilní, trombóza malých cév). Trombóza by měla být potvrzena pomocí instrumentálních metod nebo morfologicky (morfologie - žádný významný zánět cévní stěny).
  • Těhotenská patologie může mít jednu ze tří možností:

- jeden nebo více případů nitroděložní smrti morfologicky normálního plodu po 10 týdnech těhotenství;

- jedna nebo více epizod předčasného porodu morfologicky normálního plodu před 34. týdnem těhotenství v důsledku závažné preeklampsie nebo eklampsie nebo závažné placentární nedostatečnosti;

- tři nebo více po sobě jdoucích případů spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství (s vyloučením anatomických vad dělohy, hormonálních poruch, chromozomálních abnormalit matky a otce).

  • pozitivní IgG nebo IgM třídy aKL v séru se středními a vysokými titry, stanovenými alespoň dvakrát, s intervalem alespoň 6 týdnů, za použití standardizované metody imunotestu;
  • pozitivní lupus antikoagulant detekovaný v plazmě s odstupem nejméně 6 týdnů standardizovanou metodou.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika APS se provádí u široké škály onemocnění vyskytujících se vaskulárními poruchami. Je třeba si uvědomit, že u APS je pozorováno velké množství klinických projevů, které mohou napodobovat různá onemocnění: infekční endokarditidu, srdeční nádory, roztroušenou sklerózu, hepatitidu, nefritidu atd. APS se někdy kombinuje se systémovou vaskulitidou. Předpokládá se, že na APS by mělo být podezření při rozvoji trombotických poruch (zejména mnohočetných, opakujících se, s neobvyklou lokalizací), trombocytopenie, porodnické patologie u mladých lidí a osob středního věku, pokud neexistují rizikové faktory pro tyto patologické stavy. Mělo by být vyloučeno v případě nevysvětlitelné trombózy u novorozenců, v případech nekrózy kůže během léčby nepřímými antikoagulancii a u pacientů s prodlouženou aktivovanou parciální dobou tromboplastinu během screeningu.

APS byla původně popsána jako varianta systémového lupus erythematodes (SLE). Velmi brzy však bylo zjištěno, že APS se může vyvinout u dalších autoimunitních revmatických a nereumatických onemocnění (sekundární APS). Kromě toho se ukázalo, že vztah mezi hyperprodukcí aPL a trombotickými poruchami má univerzálnější charakter a lze jej pozorovat při absenci spolehlivých klinických a sérologických příznaků jiných onemocnění. To sloužilo jako základ pro zavedení pojmu „primární API“ (PAPS). Předpokládá se, že přibližně polovina pacientů s APS trpí primární formou onemocnění. Není však zcela jasné, zda je PAPS nezávislou nozologickou formou. Je třeba upozornit na vysoký výskyt PAPS u mužů (poměr mužů k ženám je 2: 1), který odlišuje PAPS od jiných autoimunitních revmatických onemocnění. Jednotlivé klinické projevy nebo jejich kombinace se vyskytují u pacientů s PAPS s nerovnoměrnou frekvencí, což je pravděpodobně způsobeno heterogenitou samotného syndromu. V současné době se běžně rozlišují tři skupiny pacientů s PAPS:

  • pacienti s idiopatickou hlubokou žilní trombózou bérce, která je často komplikována tromboembolismem, zejména v systému plic, což vede k rozvoji plicní hypertenze;
  • mladí pacienti (do 45 let) s idiopatickými cévními mozkovými příhodami, přechodnými ischemickými záchvaty, méně často s uzávěrem jiných tepen, včetně koronárních tepen; nejvýraznějším příkladem této varianty PAPS je Sneddonův syndrom;
  • ženy s porodnickou patologií (opakované spontánní potraty);

Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací s ním jsou nepředvídatelné a ve většině případů nekorelují se změnami hladiny APS a aktivitou onemocnění (se sekundárním APS). U některých pacientů se APS může projevit akutní, rekurentní koagulopatií, často v kombinaci s vaskulopatií postihující mnoho životně důležitých orgánů a systémů. To sloužilo jako základ pro identifikaci takzvaného „katastrofického APS“ (CAFS). K definování tohoto stavu byly navrženy názvy „akutní diseminovaná koagulopatie - vaskulopatie“ nebo „destruktivní nezánětlivá vaskulopatie“, což také zdůrazňuje akutní, prudkou povahu této varianty APS. Hlavním provokujícím faktorem CAFS je infekce. Méně často je jeho vývoj spojen se zrušením antikoagulancií nebo s příjmem určitých léků. CAFS se vyskytuje asi u 1% pacientů s APS, ale navzdory probíhající léčbě je 50% případů smrtelných.

APS léčba

Prevence a léčba APS je složitý problém. To je způsobeno heterogenitou patogenetických mechanismů, polymorfismem klinických projevů a také nedostatkem spolehlivých klinických a laboratorních parametrů, které umožňují předpovědi recidivy trombotických poruch. Neexistují žádné mezinárodně uznávané léčebné standardy a navrhovaná doporučení jsou založena hlavně na výsledcích otevřených studií s drogami nebo retrospektivních analýzách výsledků onemocnění..

Léčba glukokortikoidy a cytotoxickými léky pro APS je obvykle neúčinná, s výjimkou situací, kdy je vhodnost jejich jmenování dána aktivitou základního onemocnění (například SLE).

Léčba pacientů s APS (stejně jako s jinými trombofiliemi) je založena na jmenování nepřímých antikoagulancií (warfarin, acenokumarol) a antiagregačních látek (primárně nízké dávky kyseliny acetylsalicylové - ASA). To je primárně způsobeno skutečností, že APS se vyznačuje vysokým rizikem rekurentní trombózy, které je významně vyšší než u idiopatické žilní trombózy. Předpokládá se, že většina pacientů s APS s trombózou vyžaduje profylaktickou antiagregační a / nebo antikoagulační léčbu po dlouhou dobu a někdy i po celý život. Kromě toho by riziko primární a opakující se trombózy u APS mělo být sníženo ovlivňováním takových korigovaných rizikových faktorů, jako je hyperlipidémie (statiny: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibráty: bezafibrát) - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriální hypertenze (ACE inhibitory - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend - antagonisté vápníku; normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinemie, sedavý životní styl, kouření, užívání orální antikoncepce atd..

U pacientů s vysokými hladinami aPL v séru, ale bez klinických příznaků APS (včetně těhotných žen bez porodnické patologie v anamnéze) by měly být malé dávky ASA (50–100 mg / den) omezeny. Nejvýhodnějšími léky jsou aspirin kardio, trombotický ACC, které mají řadu výhod (pohodlné dávkování a přítomnost membrány odolné vůči působení žaludeční šťávy). Tato forma umožňuje nejen zajistit spolehlivý antiagregační účinek, ale také snížit nepříznivý účinek na žaludek..

Pacienti s klinickými příznaky APS (primárně s trombózou) vyžadují agresivnější antikoagulační terapii. Léčba antagonisty vitaminu K (warfarin, fenylin, acenokumarol) je nepochybně účinnější, ale méně bezpečná (ve srovnání s ASA) metodou prevence žilní a arteriální trombózy. Užívání antagonistů vitaminu K vyžaduje pečlivé klinické a laboratorní monitorování. Zaprvé je spojena se zvýšeným rizikem krvácení a riziko vzniku této komplikace vzhledem k její závažnosti převažuje nad výhodami prevence trombózy. Zadruhé, u některých pacientů je po ukončení antikoagulační léčby (zejména během prvních 6 měsíců po ukončení léčby) pozorován návrat trombózy. Za třetí, pacienti s APS mohou vykazovat výrazné spontánní výkyvy v mezinárodním normalizovaném poměru (INR), což významně komplikuje použití tohoto indikátoru pro sledování léčby warfarinem. Všechno výše uvedené by však nemělo být překážkou aktivní antikoagulační léčby u pacientů, kteří to potřebují zásadně (tabulka 2).

Léčebný režim pro warfarin spočívá v předepsání nasycovací dávky (5-10 mg léčiva denně) na první dva dny a poté ve výběru optimální dávky pro udržení cílového INR. Doporučuje se užít celou dávku ráno před stanovením INR. U starších pacientů by měly být k dosažení stejné úrovně antikoagulace používány nižší dávky warfarinu než u mladších dospělých. Je třeba mít na paměti, že warfarin interaguje s řadou léků, které v kombinaci snižují (barbituráty, estrogeny, antacida, antifungální a antituberkulózní léky) a zvyšují jeho antikoagulační účinek (nesteroidní protizánětlivé léky, antibiotika, propranolol, ranitidin atd.).). Je třeba učinit určitá dietní doporučení, protože potraviny bohaté na vitamín K (játra, zelený čaj, listová zelenina - brokolice, špenát, růžičková kapusta, zelí, tuřín, salát) přispívají k rozvoji rezistence na warfarin. Během léčby warfarinem se vylučuje alkohol.

Při nedostatečné účinnosti monoterapie warfarinem je možné provádět kombinovanou léčbu nepřímými antikoagulancii a nízkými dávkami ASA (a / nebo dipyridamolu). Taková léčba je nejvíce oprávněná u mladých lidí bez rizikových faktorů krvácení.

V případě nadměrné antikoagulace (INR> 4) při absenci krvácení se doporučuje dočasně vysadit warfarin, dokud se INR nevrátí na cílovou hladinu. V případě hypokoagulace doprovázené krvácením nestačí předepsat pouze vitamin K (kvůli opožděnému nástupu účinku - 12-24 hodin po podání); doporučuje se čerstvá zmrazená plazma nebo (nejlépe) koncentrát protrombinového komplexu.

Aminochinolinové léky (hydroxychlorochin - plaquenil, chlorochin - delagil) mohou poskytnout docela účinnou prevenci trombózy (alespoň v případě sekundárního APS na pozadí SLE). Spolu s protizánětlivým účinkem má hydroxychlorochin určitá antitrombotika (inhibuje agregaci a adhezi krevních destiček, snižuje velikost trombu) a hypolipidemické účinky.

Centrální místo v léčbě akutních trombotických komplikací u APS zaujímají přímá antikoagulancia - heparin a zejména léky nízkomolekulárního heparinu (fraxiparin, clexan). Taktika jejich používání se neliší od obecně přijímaných.

Na CAFS se využívá celý arzenál metod intenzivní a protizánětlivé terapie, využívaný v kritických podmínkách u pacientů s revmatickými chorobami. Účinnost léčby do určité míry závisí na schopnosti eliminovat faktory vyvolávající její vývoj (infekce, aktivita základního onemocnění). Jmenování vysokých dávek glukokortikoidů v CAFS není zaměřeno na léčbu trombotických poruch, ale je určováno potřebou léčby syndromu systémové zánětlivé odpovědi (rozšířená nekróza, syndrom tísně dospělých, adrenální nedostatečnost atd.). Pulzní terapie se obvykle provádí podle standardního schématu (1 000 mg methylprednisolonu intravenózně denně po dobu 3–5 dní), po kterém následuje perorální podání glukokortikoidů (prednisolon, methylprednisolon) (1–2 mg / kg / den). Intravenózní imunoglobulin se podává v dávce 0,4 g / kg po dobu 4–5 dnů (je zvláště účinný při trombocytopenii).

CAFS je jedinou absolutní indikací pro sezení plazmaferézou, která by měla být kombinována s maximální intenzivní antikoagulační terapií, použitím čerstvé zmrazené plazmy a pulzní terapií glukokortikoidy a cytostatiky. Cyklofosfamid (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / den) je indikován k rozvoji CAFS na pozadí exacerbace SLE a k prevenci „rebound syndromu“ po plazmaferéze. Užívání prostacyklinu (5 ng / kg / min po dobu 7 dnů) je oprávněné, avšak vzhledem k možnosti vzniku „rebound“ trombózy je třeba léčbu provádět opatrně.

Jmenování glukokortikoidů ženám s porodnickou patologií není v současné době indikováno, kvůli nedostatku údajů o přínosech tohoto typu terapie a kvůli vysoké frekvenci nežádoucích účinků u matky (Cushingův syndrom, cukrovka, arteriální hypertenze) a plodu. Použití glukokortikoidů je oprávněné pouze v případě sekundárního APS na pozadí SLE, protože je zaměřeno na léčbu základního onemocnění. Použití nepřímých antikoagulancií během těhotenství je v zásadě kontraindikováno kvůli jejich teratogennímu účinku..

Standardem prevence opakované ztráty plodu jsou malé dávky ASA, které se doporučují užívat před, během těhotenství a po porodu (nejméně po dobu 6 měsíců). Během těhotenství je vhodné kombinovat malé dávky ASA s léky s nízkomolekulárním heparinem. V případě porodu císařským řezem se podávání nízkomolekulárních heparinů přeruší během 2–3 dnů a obnoví se v období po porodu, po kterém následuje přechod na nepřímá antikoagulancia. Dlouhodobá léčba heparinem u těhotných žen může vést k rozvoji osteoporózy, proto by měl být ke snížení úbytku kostní hmoty doporučen uhličitan vápenatý (1 500 mg) v kombinaci s vitaminem D. Je třeba mít na paměti, že léčba nízkomolekulárním heparinem je méně pravděpodobná jako příčina osteoporózy. Jedním z omezení používání nízkomolekulárních heparinů je riziko vzniku epidurálního hematomu, proto, pokud existuje možnost předčasného porodu, je léčba nízkomolekulárními hepariny přerušena nejpozději do 36 týdnů těhotenství. Použití intravenózního imunoglobulinu (0,4 g / kg po dobu 5 dnů každý měsíc) nemá oproti standardní léčbě ASA a heparinem žádné výhody a je indikováno pouze v případě, že standardní léčba je neúčinná.

Mírná trombocytopenie u pacientů s APS nevyžaduje zvláštní léčbu. U sekundární APS je trombocytopenie dobře kontrolována glukokortikoidy, aminochinolinovými léky a v některých případech nízkými dávkami ASA. Taktika léčby rezistentní trombocytopenie, která představuje hrozbu krvácení, zahrnuje použití vysokých dávek glukokortikoidů a intravenózního imunoglobulinu. Pokud selhávají vysoké dávky glukokortikoidů, je volbou volby splenektomie..

V posledních letech byly intenzivně vyvíjeny nové antitrombotické látky, které zahrnují heparinoidy (léčba heparoidem, emeran, sulodexid - Wesselův duet), inhibitory destičkových receptorů (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) a další léky. Předběžné klinické údaje naznačují nepochybný příslib těchto léků..

Všichni pacienti s APS by měli být dlouhodobě dispenzárně sledováni, jejichž primárním úkolem je posoudit riziko opakované trombózy a jejich prevenci. Je nutné kontrolovat aktivitu základního onemocnění (se sekundárním APS), včasnou detekci a léčbu doprovodné patologie, včetně infekčních komplikací, a také dopad na korigované rizikové faktory trombózy. Bylo zjištěno, že arteriální trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikací a trombocytopenie jsou prognosticky nepříznivými faktory ve vztahu k úmrtnosti na APS a mezi laboratorními markery byla přítomnost antikoagulancia lupus. Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací jsou nepředvídatelné; bohužel neexistují žádné univerzální terapeutické režimy. Výše uvedené skutečnosti, stejně jako mnohočetné orgánové příznaky, vyžadují sjednocení lékařů různých specializací, aby se vyřešily problémy spojené s léčbou této kategorie pacientů..

N. G. Klyukvina, kandidát lékařských věd, docent
MMA je. IM Sečenova, Moskva

Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom (APS) je komplex příznaků, který zahrnuje následující projevy onemocnění:

  • Opakovaná arteriální a venózní trombóza;
  • Trombocytopenie;
  • Různé formy porodnické patologie;
  • Různé kardiovaskulární, hematologické, neurologické a jiné poruchy.

Antifosfolipidový syndrom je nejčastěji genetická porucha. Diagnóza antifosfolipidového syndromu v nemocnici Yusupov se provádí pomocí moderních laboratorních metod. Sérologické markery antifosfolipidového syndromu jsou protilátky proti fosfolipidům, kardiolipinu, lupusovému antikoagulantu, protilátkám závislým na b2-glykoprotein-1-kofaktoru. K léčbě pacientů používají revmatologové účinné léky registrované v Ruské federaci, které mají minimální vedlejší účinky. Závažné případy fosfolipidového syndromu jsou projednávány na zasedání odborné rady. Na jeho práci se podílejí lékaři a kandidáti lékařských věd, lékaři nejvyšší kategorie. Zdravotnický personál dbá na přání pacientů.

Srdcem antifosfolipidového syndromu je tvorba v těle ve vysokém titru bimodálních autoprotilátek, které interagují s negativně nabitými membránovými fosfolipidy a přidruženými glykoproteiny.

Typy a příznaky antifosfolipidového syndromu

  • Existují následující klinické varianty antifosfolipidového syndromu:
  • Hlavní;
  • Sekundární - u revmatických a autoimunitních onemocnění, maligních novotvarů, užívání drog, infekčních onemocnění, z jiných důvodů;
  • Další možnosti jsou „katastrofický“ antifosfolipidový syndrom, mikroangiopatické syndromy (HELP syndrom, trombotická trombocytopenie, hemolyticko-uremický syndrom, syndrom hypotrombinemie, diseminovaná intravaskulární koagulace), antifosfolipidový syndrom v kombinaci s vaskulitidou.

Na počátku antifosfolipidového syndromu dominují příznaky cerebrovaskulárních onemocnění - od ztráty paměti, migrény, přetrvávající bolesti hlavy, přechodných poruch zraku a cerebrální cirkulace až po cerebrální sinus a cerebrovaskulární trombózu, epilepsii, trombotické mrtvice a Sneddonův syndrom. Jako první se vyskytují trombóza žil končetin s plicní embolií nebo bez ní, Raynaudův syndrom.

Pro stanovení přesné diagnózy předepisují revmatologové, pokud existuje podezření na antifosfolipidový syndrom, testy. Protilátky proti fosfolipidům se stanoví za přítomnosti následujících indikací:

  • Všichni pacienti se systémovým lupus erythematodes;
  • Pacienti mladší 40 let s žilní nebo arteriální trombózou;
  • S neobvyklou lokalizací trombózy (například v mezenterických žilách);
  • V případě nevysvětlitelné trombózy u novorozenců;
  • Pacienti s idiopatickou trombocytopenií (k vyloučení Moshkovichovy choroby);
  • S rozvojem kožní nekrózy při užívání nepřímých antikoagulancií;
  • V případě nevysvětlitelného prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času;
  • S opakovaným spontánním potratem;
  • Pokud je pacientovi diagnostikován časný akutní infarkt myokardu.

Studie se provádí, pokud má pacient příbuzné s trombotickými poruchami.

Příznaky antifosfolipidového syndromu

Na pokožce jsou stanoveny následující klinické projevy antifosfolipidového syndromu:

  • Livedo mesh - cévní síťovina ve formě namodralých skvrn na rukou, nohou, stehnech, rukou, která je obzvláště dobře odhalena při ochlazení;
  • Krvácení a infarkty;
  • Trombóza jedné z centrálních žil;
  • Povrchová vyrážka ve formě přesně stanovených krvácení, které připomínají vaskulitidu.

Kožní příznaky antifosfolipidového syndromu zahrnují kožní nekrózu distálních dolních končetin, krvácení v subunguálním lůžku (symptom třísky), chronické vředy končetin, palmární a plantární erytém, kožní uzliny.

U pacientů trpících antifosfolipidovým syndromem se může vyvinout hluboká žilní trombóza, tromboflebitida; ischemie v důsledku chronické arteriální trombózy, gangréna. Velké cévy jsou postiženy vývojem syndromu horní nebo dolní duté žíly, syndromu aortální klenby. Při poškození kostí se vyvíjí aseptická nekróza, přechodná osteoporóza při absenci glukokortikoidních hormonů. Může dojít k trombóze renální tepny, infarktu ledvin, intraglomerulární mikrotrombóze s následným rozvojem glomerulosklerózy a chronickému selhání ledvin..

U antifosfolipidového syndromu se stanoví klinika poškození orgánu zraku. Trombóza žil, tepen a arteriol sítnice, atrofie zrakového nervu, infarkt sítnice; malé exsudáty, které se objevují v důsledku zablokování retinálních arteriol.

Projevem antifosfolipidového syndromu může být nadledvinová patologie: trombóza žil, infarkt a krvácení, Addisonova choroba, adrenální nedostatečnost. Pokud pacient dostává glukokortikoidy, je těžké diagnostikovat poškození nadledvin. Jedním z hlavních projevů antifosfolytického syndromu je porodnická patologie:

  • Obvyklý potrat při absenci nemocí ženského reprodukčního systému;
  • Intrauterinní smrt plodu;
  • Zpožděný nitroděložní vývoj plodu;
  • Chorea těhotných žen;
  • Gestóza, zejména její závažné projevy - preeklampsie a eklampsie;
  • Předčasný porod.

Pokud existuje podezření na antifosfolipidový syndrom, předepisují revmatologové testy. Jsou známa následující laboratorní kritéria pro toto onemocnění: přítomnost protilátek proti kardiolipinům IgG nebo IgM v séru ve středních nebo vysokých titrech, které se stanoví nejméně dvakrát během šesti týdnů, pokud se stanoví pomocí standardizované metody imunotestu, a lupusový antigen, který se detekuje v plazmě nejméně dvakrát během šesti týdnů standardizovanou metodou. Diagnóza "antifosfolytického syndromu" je stanovena revmatology za přítomnosti alespoň jednoho klinického a jednoho laboratorního kritéria.

Prevence a léčba antifosfolipidového syndromu

Prevence a léčba trombózy u antifosfolipidového syndromu není o nic méně obtížná než její správná diagnóza. To je způsobeno heterogenitou vývojových mechanismů, které jsou základem APS, heterogenitou klinických projevů a nedostatkem spolehlivých laboratorních a klinických parametrů, které umožňují předpovídat vývoj relapsů trombotických poruch. Lékaři používají glukokortikoidy, cytotoxické léky a plazmaferézu pro APS pouze k potlačení aktivity základního onemocnění nebo v případě katastrofického antifosfolytického syndromu. V ostatních případech jsou neúčinné a dokonce kontraindikované, protože dlouhodobá hormonální léčba potenciálně zvyšuje riziko rekurentní trombózy a některá cytotoxická léčiva vedou ke vzniku komplikací antikoagulační léčby.

Vzhledem k vysokému riziku rekurentní trombózy dostává drtivá většina pacientů s APS po dlouhou dobu, někdy po celý život, profylaktickou antikoagulační léčbu. Výjimkou jsou pacienti se stabilní normalizací hladiny protilátek proti fosfolipidům při absenci rekurentní trombózy. V takovém případě nelze riziko opakované trombózy zcela vyloučit, proto revmatologové v nemocnici Yusupov pečlivě sledují. Jednotlivcům s vysokými sérovými fosfolipidovými protilátkami, ale bez klinických příznaků APS, jsou předepisovány nízké dávky aspirinu.

Aminochinolinové léky (hydroxychlorochin) mají další preventivní účinek. Inhibuje agregaci a adhezi krevních destiček, snižuje velikost trombů a snižuje hladinu lipidů v krvi. Pro prevenci trombózy jsou pacientům předepisována nepřímá antikoagulancia, zejména warfarin. Vzhledem k tomu, že použití nepřímých antikoagulancií zvyšuje riziko krvácení, je léčba prováděna pod přísným laboratorním a klinickým dohledem..

Léčba warfarinem může zabránit rekurentní žilní trombóze, ale není účinná u některých pacientů s arteriální trombózou. Dostávají kombinovanou léčbu nepřímými antikoagulancii a nízkou dávkou aspirinu nebo dipyridamolu. Je to oprávněnější u mladých lidí bez rizikových faktorů krvácení..

Pro léčbu akutních trombotických komplikací u APS se používá přímé antikoagulant - heparin a nízkomolekulární heparinové přípravky. Léčba katastrofických APS se provádí pomocí celého arzenálu metod intenzivní a protizánětlivé terapie, které se používají k léčbě kritických stavů u revmatických onemocnění. Pacienti podstupují sezení plazmaferézou, která jsou kombinována s nejintenzivnější antikoagulační terapií, přičemž k nahrazení je použita čerstvá zmrazená plazma. Při absenci kontraindikací se provádí pulzní terapie glukokortikoidy a cyklofosfamidem. Intravenózní imunoglobulin (sandoglobulin nebo octagam).

Jak dlouho lidé žijí s antifosfolipidovým syndromem? Prognóza nakonec závisí na riziku opakované trombózy. Aby se zabránilo komplikacím, které ohrožují život člověka, domluvte si schůzku s revmatologem zavoláním kontaktního centra. Diagnostika a léčba pacientů s APL je obtížná. Lékaři nemocnice Yusupov se s tím úspěšně vyrovnali.

Co je antifosfolipidový syndrom (APS) a jak se projevuje?

Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní patologie doprovázená tvorbou autoprotilátek proti proteinům vázajícím fosfolipidy. Klinicky se onemocnění projevuje opakující se trombózou, potratem, retikulární asfyxií (retikulární liveso).

Mírné zvýšení hladin protilátek proti fosfolipidům lze zaznamenat asi u 2–4% zdravých lidí. Mírné zvýšení hladiny protilátek zároveň není doprovázeno vývojem klinického obrazu APS..

Antifosfolipidový syndrom se nejčastěji vyskytuje u žen ve věku 20 až 40 let. Méně často se APS zaznamenává u mužů (5krát méně často než u žen). Toto onemocnění může také ovlivnit novorozené děti..

Antifosfolipidový syndrom kód podle ICD 10 - D68.8 (skupina - jiná trombofilie).

Co je antifosfolipidový syndrom (APS)

APS diagnóza znamená komplex poruch spojených s autoimunitními reakcemi na fosfolipidové struktury obsažené v buněčných membránách.

Přesné příčiny syndromu nejsou známy. Na pozadí infekčních onemocnění (hepatitida, HIV, mononukleóza, malárie) lze pozorovat přechodné zvýšení hladin protilátek..

Genetická predispozice je pozorována u nosičů antigenů HLA DR4, DR7, DRw53 a také u příbuzných osob s APS.

Rovněž lze pozorovat vysoké titry protilátek proti fosfolipidům na pozadí revmatoidní artritidy, Sjogrenovy choroby, periarteritis nodosa, trombocytopenické purpury.

Rovněž je zaznamenána přítomnost spojení mezi APS a SLE (systémový lupus erythematodes). Asi u 5–10% pacientů s primárním antifosfolipidovým syndromem se SLE vyvine do 10 let. Zároveň se APS vyvíjí u 3–50% pacientů se SLE do 10 let..

Patogeneze vývoje antifosfolipidového syndromu

Pokud jde o strukturu a stupeň imunogenicity, fosfolipidy se dělí na:

  • "Neutrální" - tato skupina zahrnuje fosfatidylcholin, fosfatidylethanolamin;
  • "Negativně nabitý" - skupina kardiolipinu, fosfatidylserinu, fosfatidylinositolu.

Mezi hlavní protilátky, které vstupují do patologických reakcí s „neutrálními“ a „záporně nabitými“ fosfolipidy, patří:

  • lupus antikoagulancia;
  • protilátky proti kardiolipinu;
  • antifosfolipidy závislé na beta2-glykoprotein-1-kofaktoru.

Když protilátky interagují s fosfolipidy, které jsou součástí buněčných membrán vaskulárních endoteliálních buněk, krevních destiček, neutrofilů atd., Dochází k poruchám hemostázy, které se projevují zvýšenou srážlivostí krve a rozvojem několika trombů.

Příznaky antifosfolipidového syndromu

Mezi hlavní příznaky antifosfolipidového syndromu patří:

  • mnohočetná kapilární, žilní a arteriální trombóza (nejtypičtějšími projevy APS jsou opakující se žilní trombóza postihující hluboké žíly nohy, portální žílu jater, retinální žíly);
  • opakované epizody PE (plicní embolie);
  • Budd-Chiariho syndrom;
  • nedostatek adrenalinu;
  • ischemické cévní mozkové příhody, přechodné ischemické ataky;
  • Poškození CNS (opakované záchvaty migrény, progresivní demence, senzorineurální ztráta sluchu atd.);
  • poškození kardiovaskulárního systému (infarkt myokardu, ischemická kardiomyopatie, arteriální hypertenze);
  • akutní selhání ledvin;
  • trombóza mezenterických cév;
  • infarkt sleziny;
  • retikulární liveso (retikulární asfyxie je jedním z nejvíce indikativních příznaků APS).

U těhotných žen vede antifosfolipidový syndrom k spontánnímu potratu, rozvoji placentární nedostatečnosti, těžké preeklampsii (preeklampsie a eklampsie), intrauterinní smrti plodu, předčasnému porodu.

Testy na antifosfolipidový příznak

Diagnostika APS je zaměřena na identifikaci klinických a laboratorních kritérií pro toto onemocnění.

Pro laboratorní diagnostiku APS se testy používají k detekci protilátek specifických pro antifosfolipidový syndrom (antifosfolipidové protilátky):

  • lupus antikoagulant;
  • protilátky proti kardiolipinu;
  • protilátky proti B2-glykoproteinu IgG a IgM.

Je také nutné provést:

  • obecný krevní test (je detekována trombocytopenie - pokles hladiny krevních destiček);
  • koagulogramy (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Pro diagnostiku APS je vyžadováno alespoň 1 klinické a 1 laboratorní kritérium pro antifosfolipidový syndrom.

Současně nelze diagnostikovat, pokud:

  • laboratorní nebo klinická kritéria jsou zaznamenána u pacienta mladšího 12 týdnů;
  • mezi výskytem kritérií uplynulo více než 5 let.

Je také důležité vyloučit jiné typy koagulopatií vedoucí ke zvýšené tvorbě trombu..

Jaká jsou klinická kritéria pro antifosfolipidový syndrom??

Klinická kritéria pro antifosfolipidový syndrom:

  • Cévní trombóza. Je nutné, aby pacient měl jednu nebo více epizod arteriální, venózní nebo kapilární vaskulární trombózy jakékoli lokalizace (s výjimkou trombózy safenózní žíly, která není diagnostickým kritériem pro APS). V tomto případě by měla být trombóza objektivně potvrzena pomocí Dopplerových studií (s výjimkou povrchové trombózy). Také při provádění histopatologického potvrzení trombózy by neměly existovat žádné významné známky zánětu vaskulárního endotelu..
  • Těhotenské patologie:
  • 1 nebo více případů nitroděložní smrti normálně se vyvíjejícího plodu po 10 týdnech těhotenství (v tomto případě je nutné doložené ultrazvukové potvrzení, že se plod vyvíjel normálně).
  • 1 nebo více případů předčasného porodu (normální plod před 34. týdnem těhotenství) na pozadí výrazné preeklampsie těhotenství (preeklampsie, eklampsie, těžká placentární nedostatečnost).
  • 3 nebo více spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství (za předpokladu, že nenastanou abnormality ve vývoji plodu, anatomické vady dělohy, hormonální patologie a poruchy, chromozomální abnormality u otce nebo matky dítěte).

Jaká jsou diagnostická laboratorní kritéria?

Mezi laboratorní kritéria pro detekci API patří:

  1. Detekce protilátek proti izotypům IgG a / nebo IgM v kardiolipinu (aKL) v krevním séru. V tomto případě by titry imunoglobulinů měly být střední nebo vysoké. Zvýšené titry by měly být detekovány nejméně dvakrát za poslední dva měsíce (k detekci imunoglobulinů je použit enzymový imunosorbentní test - ELISA).
  2. Stanovení lupusového antikoagulancia (lupus antikoagulant) v plazmě pacienta. Současně by měl být antigen lupusu stanoven ve 2 nebo více testech a interval mezi studiemi by měl být alespoň 12 týdnů.

Kromě screeningových studií (APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), PT (protrombinový čas), doba srážení kaolinu) je třeba provést následující:

  • potvrzující koagulační testy;
  • stanovení TB (trombinový čas) k vyloučení účinků heparinu ve zkušebním vzorku.
  1. Přítomnost protilátek proti izotypům beta-2-glykoproteinu (B2-GPI) IgG nebo IgM v krevním séru. V tomto případě by titry protilátek měly být střední nebo vysoké a měly by být stanoveny alespoň dvakrát s intervalem mezi testy více než 12 týdnů. Pro stanovení protilátek proti beta-2-glykoproteinu se používá metoda ELISA.

Antifosfolipidový syndrom: doporučení a léčba

Hlavním cílem léčby APS je prevence tromboembolických komplikací a recidivy trombózy. APS by měl být léčen revmatologem a hematologem.

Pacientům s antifosfolipidovým syndromem se doporučuje, aby se vyvarovali zranění, opustili nebezpečné a traumatické sporty, vyhýbali se dlouhému cestování letadlem, přestali kouřit a zneužívali alkohol..

Ženy s antifosfolipidovým syndromem by měly přestat užívat perorální antikoncepci.

Léčba a prevence APS nepřímými (warfarinovými) a přímými (heparinovými) antikoagulancii, stejně jako antiagregačními látkami (aspirin) se provádí pod laboratorní kontrolou parametrů hemostázy.

Podle indikací lze provést plazmaferézu, transfuzi čerstvých zmrazených plazmatických přípravků, předepisování glukokortikoidů, imunoglobuliny.

Prognóza antifosfolipidového syndromu

S včasným zahájením léčby a kompetentní prevencí rekurentní trombózy je prognóza příznivá.

Nepříznivá prognóza je nejčastěji pozorována u pacientů s APS na pozadí SLE, trombocytopenie, přetrvávající arteriální hypertenze a také u lidí, kteří rychle zvyšují titry protilátek proti kardiolipinu.

Antifosfolipidový syndrom (APS) - fotografie, typy, příčiny, příznaky a příznaky. APS u mužů, žen, dětí

Stránka poskytuje základní informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba nemocí musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná konzultace!

Antifosfolipidový syndrom (APS) nebo syndrom antifosfolipidových protilátek (SAFA) je klinický laboratorní syndrom, jehož hlavními projevy jsou tvorba krevních sraženin (trombóza) v žilách a tepnách různých orgánů a tkání a také patologie těhotenství. Specifické klinické projevy antifosfolipidového syndromu závisí na tom, které cévy orgánu jsou ucpané krevními sraženinami. V orgánu postiženém trombózou se mohou vyvinout srdeční infarkty, mrtvice, nekróza tkání, gangréna atd. Bohužel dnes neexistují jednotné standardy pro prevenci a léčbu antifosfolipidového syndromu vzhledem k tomu, že není jasné pochopení příčin onemocnění, stejně jako neexistují žádné laboratorní a klinické příznaky, které by umožňovaly posuzovat riziko relapsu s vysokou mírou spolehlivosti. Proto je v současné době léčba antifosfolipidového syndromu zaměřena na snížení aktivity systému srážení krve, aby se snížilo riziko opakované trombózy orgánů a tkání. Taková léčba je založena na užívání léků skupin antikoagulancií (Heparin, Warfarin) a antiagregačních látek (Aspirin atd.), Které mohou zabránit opakované trombóze různých orgánů a tkání na pozadí onemocnění. Antikoagulancia a antiagregační látky se obvykle užívají po celý život, protože taková léčba pouze předchází trombóze, ale neléčí nemoc, což umožňuje prodloužit život a udržet jeho kvalitu na přijatelné úrovni.

Antifosfolipidový syndrom - co to je?

Antifosfolipidový syndrom (APS) se také nazývá Hughesův syndrom nebo syndrom antikardiolipinových protilátek. Toto onemocnění bylo poprvé identifikováno a popsáno v roce 1986 u pacientů se systémovým lupus erythematodes. V současné době se antifosfolipidový syndrom označuje jako trombofilie - skupina onemocnění charakterizovaných zvýšenou tvorbou krevních sraženin..

Antifosfolipidový syndrom je autoimunitní onemocnění nezánětlivé povahy se zvláštním komplexem klinických a laboratorních příznaků, které je založeno na tvorbě protilátek proti určitým typům fosfolipidů, které jsou strukturálními složkami membrán destiček, buněk krevních cév a nervových buněk. Takové protilátky se nazývají antifosfolipidové protilátky a jsou produkovány vlastním imunitním systémem, který zaměňuje vlastní struktury těla s cizími a snaží se je zničit. Právě proto, že patogeneze antifosfolipidového syndromu je založena na produkci protilátek imunitním systémem proti strukturám vlastních buněk těla, patří onemocnění do skupiny autoimunitních.

Imunitní systém může produkovat protilátky proti různým fosfolipidům, jako jsou fosfatidylethanolamin (PE), fosfatidylcholin (PC), fosfatidylserin (PS), fosfatidylinositol (PI), kardiolipin (difosfatidylglycerol), fosfatidylglycerol, které jsou součástí glykoproteinu membrány krevních destiček, buňky nervového systému a krevní cévy. Antifosfolipidové protilátky „rozpoznávají“ fosfolipidy, proti kterým byly vyvinuty, připojují se k nim a vytvářejí velké komplexy na buněčných membránách, které aktivují práci systému srážení krve. Protilátky připojené k buněčným membránám působí jako druh stimulů pro koagulační systém, protože napodobují potíže ve vaskulární stěně nebo na povrchu krevních destiček, což způsobuje aktivaci procesu srážení krve nebo krevních destiček, protože tělo se snaží defekt v cévě odstranit, „opravit“. Taková aktivace koagulačního systému nebo krevních destiček vede k tvorbě mnoha krevních sraženin v cévách různých orgánů a systémů. Další klinické projevy antifosfolipidového syndromu závisí na tom, které cévy orgánu byly ucpané krevními sraženinami..

Antifosfolipidové protilátky v antifosfolipidovém syndromu jsou laboratorním znakem onemocnění a jsou stanoveny laboratorními metodami v krevním séru. Některé protilátky jsou stanoveny kvalitativně (to znamená, že určují pouze to, zda jsou nebo nejsou v krvi), jiné - kvantitativně (určují jejich koncentraci v krvi).

Antifosfolipidové protilátky, které jsou detekovány laboratorními testy v krevním séru, zahrnují následující:

  • Lupus antikoagulant. Tento laboratorní indikátor je kvantitativní, to znamená, že se stanoví koncentrace lupusového antikoagulancia v krvi. Normálně může být u zdravých lidí lupus antikoagulant přítomen v krvi v koncentraci 0,8 - 1,2 c.u. Zvýšení ukazatele nad 2,0 USD. je známkou antifosfolipidového syndromu. Samotný antikoagulant lupus není samostatnou látkou, ale je kombinací antifosfolipidových protilátek třídy IgG a IgM proti různým fosfolipidům vaskulárních buněk.
  • Protilátky proti kardiolipinu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazatel je kvantitativní. U antifosfolipidového syndromu je hladina protilátek proti kardiolipinu v krevním séru vyšší než 12 U / ml a normálně u zdravého člověka mohou být tyto protilátky přítomny v koncentraci nižší než 12 U / ml.
  • Protilátky proti beta-2-glykoproteinu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazatel je kvantitativní. U antifosfolipidového syndromu se hladina protilátek proti beta-2-glykoproteinu zvyšuje o více než 10 U / ml a normálně u zdravého člověka mohou být tyto protilátky přítomny v koncentraci nižší než 10 U / ml.
  • Protilátky proti různým fosfolipidům (kardiolipin, cholesterol, fosfatidylcholin). Tento indikátor je kvalitativní a je určen pomocí Wassermanovy reakce. Pokud Wassermanova reakce poskytne pozitivní výsledek v nepřítomnosti syfilisu, jedná se o diagnostický znak antifosfolipidového syndromu.

Uvedené antifosfolipidové protilátky způsobují poškození buněčných membrán cévní stěny, v důsledku čehož se aktivuje koagulační systém, vytváří se velké množství krevních sraženin, pomocí kterých se tělo snaží „zafixovat“ vaskulární defekty. Dále kvůli velkému počtu krevních sraženin dochází k trombóze, to znamená k ucpání lumen cév, v důsledku čehož krev nemůže volně cirkulovat skrz ně. V důsledku trombózy dochází k hladovění buněk, které nedostávají kyslík a živiny, v důsledku čehož dochází k odumírání buněčných struktur orgánu nebo tkáně. Je to smrt buněk orgánů nebo tkání, která dává charakteristické klinické projevy antifosfolipidového syndromu, které se mohou lišit v závislosti na tom, který orgán byl zničen v důsledku trombózy cév.

Navzdory široké škále klinických příznaků antifosfolipidového syndromu však lékaři rozlišují hlavní příznaky onemocnění, které jsou vždy přítomny u každé osoby trpící touto patologií. Mezi hlavní příznaky antifosfolipidového syndromu patří žilní nebo arteriální trombóza, patologie těhotenství (potrat, opakované potraty, odtržení placenty, nitroděložní smrt plodu atd.) A trombocytopenie (nízký počet krevních destiček v krvi). Všechny ostatní projevy antifosfolipidového syndromu se kombinují do topických syndromů (neurologické, hematologické, kožní, kardiovaskulární atd.) V závislosti na postiženém orgánu.

Nejběžnějším vývojem je hluboká žilní trombóza dolních končetin, plicní tromboembolismus, cévní mozková příhoda (mozková vaskulární trombóza) a infarkt myokardu (srdeční svalová vaskulární trombóza). Trombóza žil končetin se projevuje bolestí, otokem, zarudnutím kůže, vředy na kůži a také gangrénou v oblasti zablokovaných cév. Plicní embolie, infarkt a mrtvice jsou život ohrožující stavy, které se projevují prudkým zhoršením.

Kromě toho se může vyvinout trombóza v jakýchkoli žilách a tepnách, což má za následek, že u lidí trpících antifosfolipidovým syndromem je často postižena kůže (trofické vředy, vyrážky podobné vyrážkám, stejně jako modrofialové nerovnoměrné zabarvení kůže) a mozková cirkulace (paměť je narušena), objevují se bolesti hlavy, vyvíjí se demence). Pokud žena trpící antifosfolipidovým syndromem otěhotní, je v 90% případů přerušena kvůli trombóze cév placenty. U antifosfolipidového syndromu jsou pozorovány následující komplikace těhotenství: spontánní potrat, nitroděložní smrt plodu, předčasné odtržení placenty, předčasný porod, syndrom HELLP, preeklampsie a eklampsie.

Skutečný výskyt antifosfolipidového syndromu v populaci není v současné době znám. Současně jsou antifosfolipidové protilátky detekovány přibližně u 2 - 4% (podle jiných autorů u 1 - 12%) dokonale zdravých lidí. Čím je věková skupina zdravých jedinců starší, tím častěji mají antifosfolipidové protilátky. Kromě toho jsou antifosfolipidové protilátky detekovány u žen 5krát častěji než u mužů. Prudké zvýšení hladiny antifosfolipidových protilátek je pozorováno u lidí trpících maligními nádory, autoimunitní trombocytopenickou purpurou, různými autoimunitními chorobami, jako je systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, systémová sklerodermie, Sjogrenův syndrom. Kromě toho se hladina antifosfolipidových tělísek v krvi zvyšuje s akutními a chronickými virovými, bakteriálními a parazitárními infekcemi, s patologií těhotenství, s užíváním určitých léků (perorální antikoncepce, psychotropní léky atd.). Avšak pouze přítomnost protilátek v krvi není neklamným znakem této nemoci, protože se vyskytují také u dokonale zdravých lidí. Zvýšená produkce antifosfolipidových protilátek však často vede k rozvoji antifosfolipidového syndromu.

Existují dva hlavní typy antifosfolipidového syndromu - primární a sekundární. Sekundární antifosfolipidový syndrom se vždy vyvíjí na pozadí jakéhokoli jiného autoimunitního (například systémového lupus erythematodes, sklerodermie), revmatického (revmatoidní artritida atd.), Onkologického (maligní nádory jakékoli lokalizace) nebo infekčního onemocnění (AIDS, syfilis, hepatitida C atd.) atd.) nebo po požití léků (orální antikoncepce, psychotropní léky, isoniazid atd.). Primární antifosfolipidový syndrom se vyvíjí bez dalších onemocnění a jeho přesné příčiny nejsou v současné době stanoveny. Předpokládá se však, že při vzniku primárního antifosfolipidového syndromu hraje roli dědičná predispozice, závažné chronické dlouhodobé infekce (AIDS, hepatitida atd.) A příjem určitých léků (fenytoin, hydralazin atd.)..

Příčinou sekundárního antifosfolipidového syndromu je tedy lidské onemocnění, které vyvolalo zvýšení koncentrace antifosfolipidových protilátek v krvi s následným vývojem patologie. A příčiny primárního antifosfolipidového syndromu nejsou známy..

Diagnóza antifosfolipidového syndromu je založena na identifikaci klinických a laboratorních kritérií vyvinutých a přijatých na mezinárodní úrovni v Sapporu v roce 2006. Klinická kritéria pro APS zahrnují následující projevy:

  • Cévní trombóza. Jedna nebo více epizod trombózy. Kromě toho by krevní sraženiny v cévách měly být detekovány histologickou, dopplerovskou nebo visiografickou metodou..
  • Těhotenská patologie. Jedno nebo více úmrtí normálního plodu před 10 týdny těhotenství. Předčasný porod před 34. týdnem těhotenství v důsledku eklampsie / preeklampsie / fetoplacentární nedostatečnosti. Více než dva potraty za sebou.

Laboratorní kritéria pro API zahrnují následující:
  • Protikardiolipinové protilátky (IgG a / nebo IgM), které byly detekovány v krvi alespoň dvakrát během 12 týdnů.
  • Lupus antikoagulant detekovaný v krvi nejméně dvakrát během 12 týdnů.
  • Protilátky proti beta-2 glykoproteinu 1 (IgG a / nebo IgM), které byly detekovány v krvi alespoň dvakrát během 12 týdnů.

Diagnóza antifosfolipidového syndromu se stanoví, pokud má osoba nepřetržitě po dobu 12 týdnů alespoň jedno klinické a jedno laboratorní kritérium. To znamená, že je nemožné diagnostikovat antifosfolipidový syndrom po jediném vyšetření, protože laboratorní testy by měly být provedeny nejméně dvakrát do 12 týdnů pro diagnostiku a měla by být stanovena přítomnost klinických kritérií. Pokud jsou laboratorní a klinická kritéria identifikována dvakrát, pak je nakonec stanovena diagnóza antifosfolipidového syndromu.

Léčba antifosfolipidového syndromu spočívá v potlačení epizody trombózy a prevenci následných epizod trombózy, pro které se používají léky, které snižují srážení krve a snižují agregaci krevních destiček („ulpívání“). K zastavení epizody trombózy se používají antikoagulancia - Heparin, Fraxiparin, Warfarin. Po ukončení epizody trombózy se k prevenci trombózy v budoucnu používají nízké dávky warfarinu nebo aspirinu. Kromě léčby antifosfolipidovým syndromem lze navíc použít různé léky, které normalizují práci a stav orgánů a systémů poškozených trombózou..

Antifosfolipidový syndrom - foto

Tyto fotografie ukazují vzhled kůže osoby trpící antifosfolipidovým syndromem.

Tato fotografie ukazuje modrou kůži prstů s antifosfolipidovým syndromem.

Klasifikace antifosfolipidového syndromu

V současné době existují dvě hlavní klasifikace antifosfolipidového syndromu, které jsou založeny na různých charakteristikách onemocnění. Jedna klasifikace je tedy založena na tom, zda je onemocnění kombinováno s jinými autoimunitními, maligními, infekčními nebo revmatickými patologiemi, či nikoli. Druhá klasifikace je založena na vlastnostech klinického průběhu antifosfolipidového syndromu a rozlišuje několik typů onemocnění v závislosti na charakteristikách příznaků..

Nejprve se v závislosti na možných příčinách rozlišují následující typy antifosfolipidového syndromu:

  • Primární antifosfolipidový syndrom.
  • Sekundární antifosfolipidový syndrom.

Primární antifosfolipidový syndrom je variantou onemocnění, při kterém do pěti let od okamžiku, kdy se objeví první příznaky patologie, nejsou žádné známky jiných autoimunitních, revmatických, infekčních nebo onkologických onemocnění. To znamená, že pokud má člověk pouze známky APS bez kombinace s jinými převládajícími chorobami, pak je to právě primární varianta patologie. Předpokládá se, že asi polovina případů APS je primární variantou. V případě primárního antifosfolipidového syndromu byste měli být neustále ve střehu, protože toto onemocnění se velmi často transformuje na systémový lupus erythematodes. Někteří vědci se dokonce domnívají, že primární APS je předzvěstí nebo počátečním stadiem vývoje lupus erythematodes..

Sekundární antifosfolipidový syndrom je variantou onemocnění, které se vyvíjí na pozadí systémového lupus erythematodes nebo jakékoli jiné převládající patologie ze skupiny autoimunitních (sklerodermie atd.), Revmatických (revmatoidní artritida atd.), Infekčních (AIDS, hepatitida, syfilis, tuberkulóza) ) nebo rakovina.

Rozlišování mezi primárním a sekundárním antifosfolipidovým syndromem je obtížné, ale možné. U primární APS tedy na obličeji není erytém ve formě „motýla“, nejsou zde žádné diskoidní kožní vyrážky, stomatitida, artritida, serositida (zánět pobřišnice), Raynaudův syndrom a antinukleární faktor (ANF), protilátky proti nativní DNA Antigen sm. Se sekundárním APS je téměř vždy možné detekovat hemolytickou anémii, trombocytopenii (počet krevních destiček v krvi je pod normálem), lymfopenii (počet lymfocytů v krvi je pod normálem), neutropenii (počet neutrofilů v krvi je pod normálem) a nízkou hladinu C4-komplementu. Navíc se sekundárním APS mohou být přítomny všechny příznaky, které nejsou charakteristické pro primární variantu onemocnění, jako je motýl, artritida, serositida atd..

V závislosti na klinických a laboratorních charakteristikách kurzu se rozlišují následující typy antifosfolipidového syndromu:

  • Katastrofický antifosfolipidový syndrom. U této varianty průběhu onemocnění se během krátké doby (méně než 7 hodin) vytvoří trombóza mnoha orgánů, v důsledku čehož se vyvine vícečetné orgánové selhání a klinické projevy podobné diseminované intravaskulární koagulaci nebo hemolytikouremickému syndromu.
  • Primární antifosfolipidový syndrom, u kterého nedochází k projevům systémového lupus erythematodes. Při použití této možnosti onemocnění postupuje bez dalších doprovodných autoimunitních, revmatických, onkologických nebo infekčních onemocnění.
  • Antifosfolipidový syndrom u lidí s potvrzenou diagnózou systémového lupus erythematodes (sekundární antifosfolipidový syndrom). Při této možnosti je antifosfolipidový syndrom kombinován se systémovým lupus erythematodes.
  • Antifosfolipidový syndrom u lidí s příznaky podobnými lupusu. U této varianty kurzu u lidí kromě antifosfolipidového syndromu existují projevy lupus erythematodes, které však nejsou způsobeny lupusem, ale lupusovým syndromem (dočasný stav, při kterém má člověk příznaky jako u systémového lupus erythematosus, ale po vysazení léku zmizí beze stopy. který způsobil jejich vývoj).
  • Antifosfolipidový syndrom bez antifosfolipidových protilátek v krvi. U této varianty průběhu APS u lidí nejsou v krvi detekovány protilátky proti kardiolipinu a antikoagulantu lupus..
  • Antifosfolipidový syndrom, tekoucí jako jiná trombofilie (trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, HELLP syndrom, syndrom diseminované intravaskulární koagulace, hypoprotrombinemický syndrom).

V závislosti na přítomnosti antifosfolipidových protilátek v krvi se APS dělí na následující typy:

1. Séropozitivní APS, ve kterém krev obsahuje antikardiolipionové protilátky a lupus antikoagulant.

2. Séronegativní APS, ve kterém nejsou v krvi protilátky proti kardiolipinu a antikoagulantu lupus. Seronegative API se dělí na tři typy:

  • S přítomností protilátek, které reagují s fosfatidylcholinem;
  • S přítomností protilátek, které reagují s fosfatidylethanolaminem;
  • S přítomností antifosfolipidových protilátek závislých na 32-glykoproteinu-1-kofaktoru.

Příčiny antifosfolipidového syndromu

Přesné příčiny antifosfolipidového syndromu jsou v současné době nejasné. Dočasné zvýšení hladiny antifosfolipidových protilátek je pozorováno u různých bakteriálních a virových infekcí, ale trombóza za těchto podmínek se téměř nikdy nevyvíjí. Mnoho vědců však naznačuje, že při vývoji antifosfolipidového syndromu hraje velkou roli pomalá asymptomatická infekce. Kromě toho bylo zaznamenáno zvýšení hladiny protilátek v krvi příbuzných lidí trpících antifosfolipidovým syndromem, což naznačuje, že toto onemocnění může být dědičné, genetické.

Navzdory nedostatku znalostí o přesných příčinách antifosfolipidového syndromu lékaři a vědci identifikovali řadu faktorů, které lze připsat predispozici k rozvoji APS. To znamená, že podmíněně lze tyto predisponující faktory považovat za příčiny antifosfolipidového syndromu.

V současné době jsou predisponujícími faktory antifosfolipidového syndromu:

  • Genetická predispozice;
  • Bakteriální nebo virové infekce (stafylokokové a streptokokové infekce, tuberkulóza, AIDS, cytomegalovirová infekce, viry Epstein-Barr, hepatitida B a C, infekční mononukleóza atd.);
  • Autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie, periarteritis nodosa, autoimunitní trombocytopenická purpura atd.);
  • Revmatická onemocnění (revmatoidní artritida atd.);
  • Onkologická onemocnění (maligní nádory jakékoli lokalizace);
  • Některá onemocnění centrálního nervového systému;
  • Dlouhodobé užívání určitých léků (orální antikoncepce, psychotropní léky, interferony, hydralazin, isoniazid).

Antifosfolipidový syndrom - příznaky (příznaky, klinický obraz)

Pojďme se zabývat známkami katastrofických APS a dalších forem onemocnění zvlášť. Tento přístup se zdá být racionální, protože z hlediska klinických projevů jsou různé typy antifosfolipidového syndromu stejné a rozdíly se vyskytují pouze u katastrofických APS..

Příznaky antifosfolipidového syndromu

Klinické projevy antifosfolipidového syndromu jsou rozmanité a mohou napodobovat nemoci různých orgánů, ale vždy jsou způsobeny trombózou. Výskyt specifických příznaků APS závisí na velikosti cév postižených trombózou (malé, střední, velké), rychlosti jejich zablokování (rychlé nebo pomalé), typu cév (žíly nebo tepny) a jejich umístění (mozek, kůže, srdce, játra, ledviny) atd.).

Pokud trombóza postihuje malé cévy, vede to k mírnému narušení funkce orgánu, ve kterém jsou ucpané žíly a tepny. Například když jsou blokovány malé cévy myokardu, některé malé oblasti srdečního svalu ztrácejí schopnost stahovat se, což způsobuje jejich degeneraci, ale nevyvolává srdeční infarkt ani jiné závažné poškození. Pokud však trombóza zachytí lumen hlavních kmenů koronárních cév, dojde k infarktu.

U trombózy malých cév se příznaky objevují pomalu, ale stupeň dysfunkce postiženého orgánu neustále postupuje. V tomto případě příznaky obvykle připomínají jakékoli chronické onemocnění, například cirhózu jater, Alzheimerovu chorobu atd. Toto je průběh obvyklých typů antifosfolipidového syndromu. Ale při trombóze velkých cév dochází k prudkému narušení funkce orgánu, což způsobí katastrofický průběh antifosfolipidového syndromu s selháním více orgánů, diseminovanou intravaskulární koagulací a dalšími vážnými život ohrožujícími stavy.

Jelikož trombóza může postihnout cévy jakéhokoli orgánu a tkáně, jsou v současné době popsány projevy antifosfolipidového syndromu z centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, jater, ledvin, gastrointestinálního traktu, kůže atd. Placentární vaskulární trombóza během těhotenství vyvolává porodnickou patologii ( potraty, předčasný porod, odtržení placenty atd.). Zvažte příznaky antifosfolipidového syndromu z různých orgánů.

Nejprve je nutné vědět, že trombóza v APS může být žilní a arteriální. U žilní trombózy jsou tromby lokalizovány v žilách, respektive v arteriální trombóze v tepnách. Charakteristickým rysem antifosfolipidového syndromu je rekurentní trombóza. To znamená, že pokud neprovedete léčbu, pak se epizody trombózy různých orgánů budou opakovat znovu a znovu, dokud nedojde k selhání kteréhokoli orgánu neslučitelného se životem. APS má také ještě jednu vlastnost - pokud byla první trombóza žilní, pak jsou všechny následující epizody trombózy také zpravidla také žilní. Pokud tedy byla první trombóza arteriální, pak všechny následující zachytí také tepny.

Nejčastěji se u APS vyvíjí venózní trombóza různých orgánů. V tomto případě jsou nejčastěji krevní sraženiny lokalizovány v hlubokých žilách dolních končetin a o něco méně často v žilách ledvin a jater. Hluboká žilní trombóza dolních končetin se projevuje bolestí, otokem, zarudnutím, gangrénou nebo vředy na postižené končetině. Krevní sraženiny v žilách dolních končetin se mohou odlomit ze stěn krevních cév a při průtoku krve se dostat do plicní tepny, což může způsobit život ohrožující komplikace - plicní embolii, plicní hypertenzi, plicní krvácení. Při trombóze dolní nebo horní duté žíly se vyvíjí odpovídající žilní syndrom. Trombóza nadledvin vede k krvácení a nekróze nadledvinových tkání a rozvoji jejich následného selhání.

Trombóza žil ledvin a jater vede k rozvoji nefrotického syndromu a Budd-Chiariho syndromu. Nefrotický syndrom se projevuje přítomností bílkovin v moči, otoky a poruchou metabolismu lipidů a bílkovin. Budd-Chiariho syndrom se projevuje vyhlazováním flebitidy a tromboflebitidy jaterních žil, stejně jako výrazným zvýšením velikosti jater a sleziny, ascitu, zvýšením hepatocelulární nedostatečnosti v průběhu času a někdy hypokalemií (nízké hladiny draslíku v krvi) a hypocholesterolemií (nízkým obsahem cholesterolu v krvi).

U APS trombóza postihuje nejen žíly, ale také tepny. Navíc se arteriální trombóza vyvíjí asi dvakrát častěji než žilní. Taková arteriální trombóza je závažnější po proudu než žilní trombóza, protože se projevuje infarktem nebo hypoxií mozku nebo srdce, jakož i poruchami periferního průtoku krve (krevní oběh v kůži, končetinách). Nejběžnější trombóza intracerebrálních tepen, v důsledku čehož se vyvíjejí mrtvice, infarkty, hypoxie a další poškození centrálního nervového systému. Trombóza tepen končetin vede ke gangréně, aseptické nekróze hlavice femuru. Trombóza velkých tepen - břišní aorty, vzestupné aorty atd. Se vyvíjí relativně zřídka..

Poškození nervového systému je jedním z nejzávažnějších projevů antifosfolipidového syndromu. Je to způsobeno trombózou mozkových tepen. Projevuje se jako přechodné ischemické ataky, ischemické cévní mozkové příhody, ischemická encefalopatie, záchvaty, migréna, chorea, příčná myelitida, senzorineurální ztráta sluchu a řada dalších neurologických nebo psychiatrických příznaků. Někdy se neurologické příznaky u mozkové vaskulární trombózy s APS podobají klinickému obrazu roztroušené sklerózy. V některých případech mozková trombóza způsobuje dočasnou slepotu nebo neuropatii zrakového nervu.

Přechodné ischemické ataky se projevují ztrátou zraku, parestézií (pocit běhu „husí kůže“, necitlivost), motorickou slabostí, závratěmi a celkovou amnézií. Cévní mozkové příhodě často předcházejí přechodné ischemické záchvaty, které se objevují několik týdnů nebo měsíců před ní. Časté ischemické ataky vedou k rozvoji demence, ztrátě paměti, zhoršení pozornosti a dalším duševním poruchám, které jsou podobné Alzheimerově chorobě nebo toxickému poškození mozku.

Opakované mikrokrtliny s APS se často vyskytují bez jasných a znatelných příznaků a mohou se po chvíli projevit křečemi a rozvojem demence.

Bolesti hlavy jsou také jedním z nejčastějších projevů antifosfolipidového syndromu, když je trombóza lokalizována v intracerebrálních tepnách. Současně mohou mít bolesti hlavy jinou povahu - od migrény po trvalou.

Varianta poškození CNS u APS je navíc Sneddonův syndrom, který se projevuje kombinací arteriální hypertenze, retikulárního žilka (modrofialová síťka na kůži) a mozkové trombózy.

Srdeční onemocnění u antifosfolipidového syndromu se projevuje v široké škále různých nozologií, včetně infarktu, chlopňových onemocnění, chronické ischemické kardiomyopatie, intrakardiální trombózy, vysokého krevního tlaku a plicní hypertenze. Ve vzácných případech způsobuje trombóza s APS projevy podobné myxomu (nádor srdce). Infarkt myokardu se vyvíjí asi u 5% pacientů s antifosfolipidovým syndromem a zpravidla u mužů mladších 50 let. Nejčastěji u APS dochází k poškození srdečních chlopní, jejichž závažnost se liší od minimálního porušení (zesílení letáků chlopně, vrhání části krve zpět) po vady (stenóza, nedostatečnost srdečních chlopní).

Navzdory skutečnosti, že poškození kardiovaskulárního systému v APS se vyvíjí často, zřídka vede k srdečnímu selhání a závažným následkům vyžadujícím chirurgický zákrok.

Trombóza ledvin vede k různým poruchám fungování tohoto orgánu. U APS je tedy nejčastěji pozorována proteinurie (bílkovina v moči), která není doprovázena žádnými dalšími příznaky. U APS je také možný rozvoj selhání ledvin s arteriální hypertenzí. Jakékoli zhoršení funkce ledvin u APS je způsobeno mikrotrombózou glomerulárních cév, která způsobuje glomerulosklerózu (nahrazení tkáně ledvin jizvou). Mikrotrombóza glomerulárních cév ledvin se označuje výrazem „renální trombotická mikroangiopatie“..

Jaterní vaskulární trombóza u APS vede k rozvoji Budd-Chiariho syndromu, infarktu jater, ascitu (výtok tekutiny do břišní dutiny), zvýšení aktivity AST a ALT v krvi, jakož i ke zvýšení velikosti jater v důsledku jeho hyperplazie a portální hypertenze (zvýšený tlak v portální žilní systém jater).

U APS dochází v přibližně 20% případů ke specifické lézi kůže v důsledku trombózy malých cév a zhoršené periferní cirkulace. Síť Livedo se objevuje na kůži (modrofialová vaskulární síťka lokalizovaná na nohou, chodidlech, rukou, stehnech a je dobře viditelná po ochlazení), vředy, gangréna prstů na rukou a nohou, stejně jako mnohočetné krvácení vypadat jako „tříska“. Někdy se také na kůži objeví vyrážka ve formě přesných krvácení, ve vzhledu připomínajícím vaskulitidu.

Častým projevem antifosfolipidového syndromu je také porodnická patologie, která se vyskytuje u 80% těhotných žen s APS. APS zpravidla způsobuje ztrátu těhotenství (potrat, potrat, předčasný porod), zpomalení nitroděložního růstu a také preeklampsii, preeklampsii a eklampsii..

Relativně vzácnými projevy APS jsou plicní komplikace, jako je trombotická plicní hypertenze (vysoký krevní tlak v plicích), plicní krvácení a kapillaritida. Trombóza plicních žil a tepen může vést k „šokovým“ plicím - život kritickému stavu, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

Také s APS se vzácně vyvíjí gastrointestinální krvácení, infarkty sleziny, trombóza mezenterických cév ve střevě a aseptická nekróza hlavice femuru..

U APS existuje téměř vždy trombocytopenie (počet krevních destiček v krvi je pod normálem), při kterém se počet krevních destiček pohybuje od 70 do 100 G / l. Tato trombocytopenie nevyžaduje léčbu. Coombs-pozitivní hemolytická anémie nebo Evansův syndrom (kombinace hemolytické anémie a trombocytopenie) se vyvíjí asi u 10% případů s APS.

Příznaky katastrofického antifosfolipidového syndromu

Antifosfolipidový syndrom u mužů, žen a dětí

Antifosfolipidový syndrom se může vyvinout u dětí i dospělých. Současně se toto onemocnění vyskytuje u dětí méně často než u dospělých, ale je závažnější. U žen se antifosfolipidový syndrom vyskytuje 5krát častěji než u mužů. Klinické projevy a zásady léčby onemocnění jsou u mužů, žen i dětí stejné..

Antifosfolipidový syndrom a těhotenství

Co způsobuje APS během těhotenství?

Antifosfolipidový syndrom nepříznivě ovlivňuje průběh těhotenství a porodu, protože vede k trombóze placentárních cév. Kvůli trombóze placentárních cév se vyskytují různé porodnické komplikace, jako je nitroděložní smrt plodu, placentární nedostatečnost, zpomalení růstu plodu atd. Kromě toho může APS během těhotenství kromě porodnických komplikací vyvolat trombózu jiných orgánů, to znamená projevit se těmi příznaky, které jsou charakteristické pro toto onemocnění mimo období těhotenství. Trombóza jiných orgánů také negativně ovlivňuje průběh těhotenství, protože je narušena jejich funkce..

Nyní bylo prokázáno, že antifosfolipidový syndrom může způsobit následující porodnické komplikace:

  • Neplodnost neznámého původu;
  • Selhání IVF;
  • Potraty v časném a pozdním těhotenství;
  • Zmrazené těhotenství;
  • Málo vody;
  • Intrauterinní smrt plodu;
  • Předčasný porod;
  • Mrtvé narození;
  • Malformace plodu;
  • Zpožděný vývoj plodu;
  • Gestóza;
  • Eklampsie a preeklampsie;
  • Předčasné odtržení placenty;
  • Trombóza a tromboembolismus.

Komplikace těhotenství vyskytující se na pozadí ženského antifosfolipidového syndromu jsou zaznamenány asi v 80% případů, pokud APS není léčena. APS nejčastěji vede ke ztrátě těhotenství v důsledku zmeškaných těhotenství, potratů nebo předčasných porodů. Riziko ztráty těhotenství navíc koreluje s hladinou antikardiolipinových protilátek v krvi ženy. To znamená, že čím vyšší je koncentrace anti-kardiolipinových protilátek, tím vyšší je riziko ztráty těhotenství..

U novorozeného dítěte narozeného matce trpící APS se může od prvních dnů života vyvinout trombóza různých orgánů, protože toto onemocnění se přenáší na potomky spolu s vadnými geny. Kromě toho jsou děti narozené matkám s APS vystaveny zvýšenému riziku neurodyscirkulačních poruch a autismu. Obecně je u novorozenců matek trpících APS asi u 20% případů pozorována asymptomatická cirkulace antifosfolipidových protilátek v krvi. To znamená, že dítě má v krvi protilátky proti fosfolipidům, ale nedochází k trombóze.

Navzdory závažným komplikacím těhotenství, které antifosfolipidový syndrom vyvolává, je třeba se vyhnout nadměrné diagnóze. Je tedy nemožné, aby žena nosící dítě diagnostikovala antifosfolipidový syndrom pouze na základě přítomnosti antifosfolipidových protilátek v krvi. U dokonale zdravých žen mohou být antifosfolipidové protilátky v krvi detekovány ve 2 - 4% případů během těhotenství. Tato diagnóza je stanovena pouze na základě mezinárodních diagnostických kritérií, a nikoli na základě laboratorních údajů.

Řízení těhotenství s antifosfolipidovým syndromem

Ženy trpící antifosfolipidovým syndromem je třeba připravit na těhotenství v první fázi, aby byly zajištěny optimální podmínky a minimalizováno riziko ztráty plodu v časném těhotenství. Poté je nutné provést těhotenství s povinným užíváním léků, které snižují tvorbu krevních sraženin, a tím zajišťují normální plod a narození živého zdravého dítěte. Pokud dojde k těhotenství bez přípravy, musí být jednoduše provedeno s použitím léků, které snižují riziko trombózy, aby se zajistilo normální držení plodu. Níže uvádíme doporučení pro přípravu a zvládání těhotenství schválená ruským ministerstvem zdravotnictví v roce 2014..

Nejprve tedy při přípravě ženy na těhotenství jsou stanoveny ukazatele srážlivosti krve (PTI, APTF, TB, fibrinogen, antitrombin III, INR, RFMK, D-dimery atd.), Hladina lupusového antikoagulancia a antifosfolipidových protilátek v krvi. Léčí také ohniska chronické infekce, pokud existují..

Dále jsou předepsány následující léky:

  • Nízkomolekulární heparinové přípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin);
  • Antiagregační léky (klopidogrel, aspirin v nízkých dávkách 75 - 80 mg denně);
  • Mikronizovaný progesteron (utrozhestan 200 - 600 mg denně) vaginálně;
  • Kyselina listová 4 - 6 mg denně;
  • Hořčík s vitaminem B.6 (Magne B6);
  • Přípravky omega-3-6-9 mastných kyselin (Linitol, Omega-3 Doppelherz atd.).

Nízkomolekulární heparin a antiagregační léky jsou předepsány pod kontrolou parametrů srážení krve, přičemž se upravuje jejich dávkování, dokud se údaje z testu nevrátí k normálu.

Tyto léky se používají několik měsíců, poté se znovu stanoví koncentrace lupusových antikoagulantů a antifosfolipidových protilátek v krvi. Pokud se jejich koncentrace pod vlivem léčby nesnížila, provedou se 1 - 3 postupy plazmaferézy.

Po koagulogramu se průtok krve v děložních tepnách a hladiny antifosfolipidových protilátek vrátí k normálu, žena může otěhotnět. Během pokusu o otěhotnění by žena měla pokračovat v užívání Clexane, antiagregačních látek, mikronizovaného progesteronu, kyseliny listové, hořčíku s vitaminem B6 a přípravky omega-3-6-9 mastných kyselin ve stejných dávkách jako během přípravy na těhotenství, aby se zajistila tvorba normální placenty a snížilo se riziko fetoplacentární nedostatečnosti.

Po těhotenství zvolí lékař jednu z doporučených taktik založených na koncentraci antifosfolipidových protilátek v krvi a přítomnosti trombózy nebo těhotenských komplikací v minulosti. Obecně platí, že použití nízkomolekulárních heparinů (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) a také Aspirinu v nízkých dávkách je považováno za zlatý standard v řízení těhotenství u žen s APS. Glukokortikoidní hormony (Dexamethason, Metipred) se v současné době nedoporučují pro použití v těhotenství u APS, protože mají malý terapeutický účinek, ale významně zvyšují riziko komplikací jak pro ženu, tak pro plod. Jedinou situací, kdy je použití glukokortikoidních hormonů oprávněné, je přítomnost jiného autoimunitního onemocnění (například systémového lupus erythematodes), jehož aktivita musí být neustále potlačována.

V současné době tedy ministerstvo zdravotnictví doporučilo následující taktiku řízení těhotenství u žen s APS:

  • Antifosfolipidový syndrom, při kterém má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátek a lupusového antikoagulancia v krvi, ale v minulosti se nevyskytovaly žádné trombózy a epizody časné ztráty těhotenství (například potraty, potraty před 10 až 12 týdny). V tomto případě se během celého těhotenství (před porodem) doporučuje užívat pouze aspirin, 75 mg denně..
  • Antifosfolipidový syndrom, při kterém má žena vysoké hladiny antifosfolipidových protilátek a lupusového antikoagulancia v krvi, v minulosti nedošlo k žádné trombóze, ale vyskytly se epizody časné ztráty těhotenství (potraty před 10–12 týdny). V tomto případě se během celého těhotenství až do porodu doporučuje užívat Aspirin 75 mg denně nebo kombinaci Aspirinu 75 mg denně + nízkomolekulární heparinové přípravky (Clexan, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se injikuje pod kůži v dávce 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodin a Fraxiparine a Fragmin - v dávce 0,4 mg jednou denně.
  • Antifosfolipidový syndrom, při kterém má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátek a lupusového antikoagulancia v krvi, se v minulosti nevyskytovala trombóza, ale vyskytly se epizody zmeškaného raného těhotenství (potraty do 10–12 týdnů) nebo nitroděložní smrt plodu nebo předčasný porod v důsledku gestózy nebo placentární nedostatečnost. V tomto případě by se během celého těhotenství, až do porodu, měly užívat nízké dávky aspirinu (75 mg denně) + nízkomolekulární heparinové přípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se injikuje pod kůži v dávce 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodin a Fraxiparine a Fragmin - v dávce 7500 - 10 000 IU každých 12 hodin v prvním trimestru (až do 12. týdne včetně) a poté 10 000 IU každých 8 - 12 hodin během druhý a třetí trimestr.
  • Antifosfolipidový syndrom, při kterém má žena vysoké hladiny antifosfolipidových protilátek a lupusového antikoagulancia v krvi, v minulosti kdykoli existovala jak trombóza, tak epizody ztráty těhotenství. V tomto případě by měly být během těhotenství až do porodu užívány nízké dávky aspirinu (75 mg denně) + nízkomolekulární heparinové přípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane se injikuje pod kůži v dávce 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodin a Fraxiparine a Fragmin - v dávce 7500 - 10 000 IU každých 8 - 12 hodin.

Těhotenství řídí lékař, který sleduje stav plodu, uteroplacentární průtok krve a samotnou ženu. Pokud je to nutné, lékař upraví dávkování léků v závislosti na hodnotě indikátorů srážení krve. Tato terapie je povinná u žen s APS během těhotenství. Kromě těchto léků však může lékař navíc předepsat další léky, které jsou v současné době pro každou konkrétní ženu nezbytné (například doplňky železa, Curantil atd.).

U všech žen s APS, které během těhotenství dostávají hepariny a aspirin, se tedy doporučuje podávat intravenózně imunoglobulin profylakticky v dávce 0,4 g na 1 kg tělesné hmotnosti po dobu pěti dnů na začátku každého měsíce až do porodu. Imunoglobulin zabraňuje aktivaci chronických infekcí a přidávání nových infekcí. Rovněž se doporučuje, aby ženy užívající heparin během těhotenství braly doplňky vápníku a vitaminu D, aby se zabránilo osteoporóze..

Užívání aspirinu je přerušeno v 37. týdnu těhotenství a hepariny jsou podávány až do nástupu pravidelného porodu, pokud je porod prováděn přirozenou cestou. Pokud je předepsán plánovaný císařský řez, je aspirin zrušen 10 dní a hepariny den před datem operace. Pokud by byly hepariny použity před zahájením porodu, nemělo by se těmto ženám podávat epidurál..

Po porodu léčba prováděná během těhotenství pokračuje dalších 1 - 1,5 měsíce. Navíc znovu začnou užívat aspirin a hepariny 6 - 12 hodin po porodu. Navíc po porodu jsou přijata opatření k prevenci trombózy, pro která se doporučuje co nejdříve vstát z postele a aktivně se pohybovat, stejně jako obvazovat nohy elastickými obvazy nebo si obléct kompresní punčochy.

Po šestitýdenním užívání heparinů a aspirinu po porodu provádí další léčbu antifosfolipidového syndromu revmatolog, jehož kompetencí je identifikovat a léčit toto onemocnění. 6 týdnů po porodu revmatolog zruší hepariny a aspirin a předepíše léčbu nezbytnou pro pozdější život.

V Rusku je v některých regionech rozšířená praxe předepisování Wobenzymu a Wessel-Duet-E těhotným ženám s APS. Účinnost a bezpečnost užívání těchto léků během těhotenství s APS však nebyla potvrzena závažnými vědeckými studiemi..

Důvody pro ukončení těhotenství - video

Deprese v těhotenství: příčiny, příznaky a léčba. Strach z poporodní deprese (doporučení lékaře) - video

Autor: Nasedkina A.K. Specialista na biomedicínský výzkum.

Intrakraniální hypertenze

Selhání pravé komory