Antifosfolipidový syndrom: klinický obraz, diagnostika, léčba

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie. Začátek studia APS byl položen asi před sto lety.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie..

Začátek studia APS byl položen zhruba před sto lety v dílech A. Wassermanna věnovaných laboratorní metodě diagnostiky syfilisu. Během screeningových studií vyšlo najevo, že pozitivní Wassermanovu reakci lze nalézt u mnoha lidí bez klinických příznaků syfilitické infekce. Tento jev dostal název „biologicky falešně pozitivní Wassermanova reakce“. Brzy bylo zjištěno, že hlavní antigenní složkou Wassermanovy reakce je negativně nabitý fosfolipid zvaný kardiolipin. Zavedení radioimunologické a poté enzymově vázané imunosorbentní metody (IFM) pro stanovení protilátek proti kardiolipinům (aCL) přispělo k hlubšímu pochopení jejich role v lidských nemocech. Podle moderních konceptů jsou antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogenní populací autoprotilátek interagujících s negativně nabitými, méně často neutrálními fosfolipidy a / nebo sérovými proteiny vázajícími fosfolipidy. V závislosti na metodě stanovení je aPL běžně rozdělen do tří skupin: detekováno IFM pomocí kardiolipinu, méně často jiné fosfolipidy; protilátky detekovatelné funkčními testy (lupus antikoagulant); protilátky, které nejsou diagnostikovány standardními metodami (protilátky na protein C, S, trombomodulin, heparan sulfát, endotel atd.).

V důsledku velkého zájmu o studium role aPL a zdokonalení metod laboratorní diagnostiky se dospělo k závěru, že aPL je sérologickým markerem jakéhokoli komplexu symptomů, včetně žilní a / nebo arteriální trombózy, různých forem porodnické patologie, trombocytopenie a také široké škály neurologických, kožních a kardiovaskulárních poruch.... Počínaje rokem 1986 se tento komplex příznaků začal označovat jako antifosfolipidový syndrom (APS) a v roce 1994 byl na mezinárodním sympoziu o APS navržen také termín „Hughesův syndrom“ - po anglickém revmatologovi, který se největší měrou podílel na studiu tohoto problému.

Skutečná prevalence APS v populaci stále není známa. Protože syntéza aPL je možná za normálních podmínek, v krvi zdravých lidí se často nacházejí nízké hladiny protilátek. Podle různých údajů se frekvence detekce aCL v populaci pohybuje od 0 do 14%, v průměru je to 2-4%, zatímco vysoké titry se vyskytují poměrně zřídka - asi u 0,2% dárců. O něco častěji je aFL detekována u starších osob. Současně není zcela jasný klinický význam aPL u „zdravých“ jedinců (tj. Těch, kteří nemají zjevné příznaky onemocnění). Často se při opakovaných analýzách normalizuje hladina protilátek zvýšená při předchozích stanoveních.

Zvýšení výskytu aPL bylo zaznamenáno u některých zánětlivých, autoimunitních a infekčních onemocnění, maligních novotvarů při užívání léků (perorální antikoncepce, psychotropní léky atd.). Existují důkazy o imunogenetické predispozici ke zvýšené syntéze aPL a jejich častější detekci u příbuzných pacientů s APS..

Bylo prokázáno, že aPL není jen sérologickým markerem, ale také důležitým „patogenetickým“ mediátorem, který způsobuje rozvoj hlavních klinických projevů APS. Antifosfolipidové protilátky mají schopnost ovlivnit většinu procesů, které tvoří základ pro regulaci hemostázy, jejíž porušení vede k hyperkoagulaci. Klinický význam aPL závisí na tom, zda je jejich přítomnost v krevním séru spojena s vývojem charakteristických příznaků. APS projevy jsou tedy pozorovány pouze u 30% pacientů s pozitivním antikoagulantem lupus a u 30-50% pacientů se střední nebo vysokou hladinou aCL. Onemocnění se vyvíjí hlavně v mladém věku, zatímco APS lze diagnostikovat u dětí a dokonce iu novorozenců. Stejně jako jiná autoimunitní revmatická onemocnění je tento komplex příznaků častější u žen než u mužů (poměr 5: 1)..

Klinické projevy

Mezi nejčastější a charakteristické projevy APS patří žilní a / nebo arteriální trombóza a porodnická patologie. S APS mohou být ovlivněny cévy jakéhokoli kalibru a lokalizace - od kapilár po velké žilní a arteriální kmeny. Spektrum klinických projevů je proto extrémně různorodé a závisí na lokalizaci trombózy. Podle moderních konceptů je základem APS druh vaskulopatie způsobené nezánětlivými a / nebo trombotickými vaskulárními lézemi a končící jejich okluzí. APS popisuje patologii centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, poruchy funkce ledvin, jater, endokrinních orgánů, gastrointestinálního traktu. Trombóza cév placenty má tendenci spojovat vývoj některých forem porodnické patologie (tabulka 1).

Venózní trombóza, zejména hluboká žilní trombóza dolních končetin, je nejtypičtějším projevem APS, a to i na počátku onemocnění. Krevní sraženiny jsou obvykle lokalizovány v hlubokých žilách dolních končetin, ale často je lze nalézt v jaterních, portálních, povrchových a jiných žilách. Charakteristická je opakovaná plicní embolie, která může vést k rozvoji plicní hypertenze. Byly popsány případy nedostatečnosti nadledvin v důsledku trombózy centrální žíly nadledvin. Arteriální trombóza se obecně vyskytuje asi dvakrát méně často než žilní. Projevují se ischemií a infarktem mozku, koronárních tepen a poruchami periferního oběhu. Trombóza intracerebrální arterie je nejčastější lokalizací arteriální trombózy u APS. Vzácné projevy zahrnují trombózu velkých tepen, stejně jako vzestupnou aortu (s rozvojem syndromu aortálního oblouku) a břišní aortu. Rysem APS je vysoké riziko opakované trombózy. U pacientů s první trombózou na arteriálním lůžku se navíc v tepnách objevují také opakované epizody. Pokud byla první trombóza žilní, pak se na žilní posteli zpravidla zaznamenává opakovaná trombóza..

Poškození nervového systému je jedním z nejzávažnějších (potenciálně smrtelných) projevů APS a zahrnuje přechodné ischemické ataky, ischemickou cévní mozkovou příhodu, akutní ischemickou encefalopatii, epizyndrom, migrénu, chorea, příčnou myelitidu, senzorineurální ztrátu sluchu a další neurologické a psychiatrické příznaky. Hlavní příčinou poškození centrálního nervového systému je mozková ischemie způsobená trombózou mozkových tepen, nicméně se rozlišuje řada neurologických a neuropsychiatrických projevů způsobených jinými mechanismy. Přechodné ischemické ataky (TIA) jsou doprovázeny ztrátou zraku, parestézií, motorickou slabostí, závratěmi, přechodnou celkovou amnézií a často předcházejí cévní mozkovou příhodu po mnoho týdnů nebo dokonce měsíců. Opakování TIA vede k multiinfarktové demenci, která se projevuje kognitivní poruchou, sníženou schopností soustředění a paměti a dalšími příznaky, které jsou pro APS nespecifické. Proto je často obtížné jej odlišit od senilní demence, metabolického (nebo toxického) poškození mozku a Alzheimerovy choroby. Někdy je mozková ischemie spojena s tromboembolismem, jehož zdrojem jsou chlopně a dutiny srdce nebo vnitřní krční tepna. Obecně je výskyt ischemické cévní mozkové příhody vyšší u pacientů s lézemi srdečních chlopní (zejména levého srdce).

Bolesti hlavy jsou tradičně považovány za jeden z nejčastějších klinických projevů APS. Charakter bolesti hlavy se liší od klasické přerušované migrény po přetrvávající nesnesitelnou bolest. Existuje řada dalších příznaků (syndrom Guillain-Barré, idiopatická intrakraniální hypertenze, příčná myelitida, parkinsonská hypertonie), jejichž vývoj je také spojen se syntézou aPL. U pacientů s APS jsou často pozorována venookluzivní oční onemocnění. Jednou z forem této patologie je přechodná ztráta zraku (amaurosis fugax). Dalším projevem je neuropatie zrakového nervu, která je jednou z nejčastějších příčin slepoty u APS..

Srdeční onemocnění je charakterizováno širokou škálou projevů, včetně infarktu myokardu, poškození chlopňového aparátu srdce, chronické ischemické kardiomyopatie, intrakardiální trombózy, arteriální a plicní hypertenze. U dospělých i dětí je trombóza koronárních tepen jednou z hlavních lokalizací arteriální okluze během hyperprodukce aPL. Infarkt myokardu se vyvíjí asi u 5% aFL-pozitivních pacientů a obvykle se vyskytuje u mužů mladších 50 let. Nejběžnějším srdečním znakem APS je poškození srdečních chlopní. Pohybuje se od minimálních abnormalit detekovaných pouze echokardiografií (mírná regurgitace, zesílení chlopňových lístků) až po srdeční choroby (stenóza nebo nedostatečnost mitrální, méně často aortální a trikuspidální chlopně). Navzdory své široké distribuci je klinicky významná patologie vedoucí k srdečnímu selhání a vyžadující chirurgickou léčbu vzácná (u 5% pacientů). V některých případech se však může rychle vyvinout velmi závažná léze chlopní s vegetací způsobená trombotickými vrstvami, nerozeznatelná od infekční endokarditidy. Identifikace vegetace na chlopních, zejména pokud jsou kombinovány s krvácením v subunguálním lůžku a „bubenovými prsty“, vytváří složité diagnostické problémy a potřebu diferenciální diagnostiky s infekční endokarditidou. APS popisuje vývoj srdečních trombů, které napodobují myxom.

Renální patologie je velmi různorodá. Většina pacientů má pouze asymptomatickou středně těžkou proteinurii (méně než 2 g denně), bez poškození funkce ledvin, ale může se vyvinout akutní selhání ledvin s těžkou proteinurií (až do nefrotického syndromu), aktivním močovým sedimentem a arteriální hypertenzí. Poškození ledvin je spojeno hlavně s intraglomerulární mikrotrombózou a je definováno jako „renální trombotická mikroangiopatie“.

Pacienti s APS mají světlé a specifické kožní léze, primárně retikulární liveso (vyskytující se u více než 20% pacientů), posttromboflebitické vředy, gangréna prstů na rukou a nohou, mnohočetná krvácení v nehtovém lůžku a další projevy způsobené vaskulární trombózou.

U APS poškození jater (Budd-Chiariho syndrom, nodulární regenerativní hyperplazie, portální hypertenze), gastrointestinální trakt (gastrointestinální krvácení, infarkt sleziny, mezenterická vaskulární trombóza), muskuloskeletální systém (aseptická kostní nekróza).

Mezi charakteristické projevy APS patří porodnická patologie, jejíž frekvence může dosáhnout 80%. Ztráta plodu může nastat kdykoli v těhotenství, ale je častěji pozorována v II. A III. Trimestru. Kromě toho je syntéza aPL spojena s dalšími projevy, včetně pozdní gestózy, preeklampsie a eklampsie, zpomalení nitroděložního růstu a předčasného porodu. Je popsán vývoj trombotických komplikací u novorozenců od matek s APS, což naznačuje možnost transplacentárního přenosu protilátek.

Trombocytopenie je typická pro APS. Počet krevních destiček se obvykle pohybuje od 70 do 100 x 109 / l a nevyžaduje speciální ošetření. Vývoj hemoragických komplikací je vzácný a zpravidla je spojen se současným poškozením specifických faktorů srážení krve, patologií ledvin nebo předávkováním antikoagulancii. Často je pozorována Coombs-pozitivní hemolytická anémie (10%), Evansův syndrom (kombinace trombocytopenie a hemolytické anémie) je méně častý.

Diagnostická kritéria

Mnohočetné orgánové příznaky a potřeba speciálních potvrzovacích laboratorních testů v některých případech znesnadňují diagnostiku APS. V tomto ohledu byla v roce 1999 navržena předběžná klasifikační kritéria, podle nichž je diagnóza APS považována za spolehlivou, pokud je kombinován alespoň jeden klinický a jeden laboratorní znak..

  • Cévní trombóza: jedna nebo více epizod trombózy (arteriální, žilní, trombóza malých cév). Trombóza by měla být potvrzena pomocí instrumentálních metod nebo morfologicky (morfologie - žádný významný zánět cévní stěny).
  • Těhotenská patologie může mít jednu ze tří možností:

- jeden nebo více případů nitroděložní smrti morfologicky normálního plodu po 10 týdnech těhotenství;

- jedna nebo více epizod předčasného porodu morfologicky normálního plodu před 34. týdnem těhotenství v důsledku závažné preeklampsie nebo eklampsie nebo závažné placentární nedostatečnosti;

- tři nebo více po sobě jdoucích případů spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství (s vyloučením anatomických vad dělohy, hormonálních poruch, chromozomálních abnormalit matky a otce).

  • pozitivní IgG nebo IgM třídy aKL v séru se středními a vysokými titry, stanovenými alespoň dvakrát, s intervalem alespoň 6 týdnů, za použití standardizované metody imunotestu;
  • pozitivní lupus antikoagulant detekovaný v plazmě s odstupem nejméně 6 týdnů standardizovanou metodou.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika APS se provádí u široké škály onemocnění vyskytujících se vaskulárními poruchami. Je třeba si uvědomit, že u APS je pozorováno velké množství klinických projevů, které mohou napodobovat různá onemocnění: infekční endokarditidu, srdeční nádory, roztroušenou sklerózu, hepatitidu, nefritidu atd. APS se někdy kombinuje se systémovou vaskulitidou. Předpokládá se, že na APS by mělo být podezření při rozvoji trombotických poruch (zejména mnohočetných, opakujících se, s neobvyklou lokalizací), trombocytopenie, porodnické patologie u mladých lidí a osob středního věku, pokud neexistují rizikové faktory pro tyto patologické stavy. Mělo by být vyloučeno v případě nevysvětlitelné trombózy u novorozenců, v případech nekrózy kůže během léčby nepřímými antikoagulancii a u pacientů s prodlouženou aktivovanou parciální dobou tromboplastinu během screeningu.

APS byla původně popsána jako varianta systémového lupus erythematodes (SLE). Velmi brzy však bylo zjištěno, že APS se může vyvinout u dalších autoimunitních revmatických a nereumatických onemocnění (sekundární APS). Kromě toho se ukázalo, že vztah mezi hyperprodukcí aPL a trombotickými poruchami má univerzálnější charakter a lze jej pozorovat při absenci spolehlivých klinických a sérologických příznaků jiných onemocnění. To sloužilo jako základ pro zavedení pojmu „primární API“ (PAPS). Předpokládá se, že přibližně polovina pacientů s APS trpí primární formou onemocnění. Není však zcela jasné, zda je PAPS nezávislou nozologickou formou. Je třeba upozornit na vysoký výskyt PAPS u mužů (poměr mužů k ženám je 2: 1), který odlišuje PAPS od jiných autoimunitních revmatických onemocnění. Jednotlivé klinické projevy nebo jejich kombinace se vyskytují u pacientů s PAPS s nerovnoměrnou frekvencí, což je pravděpodobně způsobeno heterogenitou samotného syndromu. V současné době se běžně rozlišují tři skupiny pacientů s PAPS:

  • pacienti s idiopatickou hlubokou žilní trombózou bérce, která je často komplikována tromboembolismem, zejména v systému plic, což vede k rozvoji plicní hypertenze;
  • mladí pacienti (do 45 let) s idiopatickými cévními mozkovými příhodami, přechodnými ischemickými záchvaty, méně často s uzávěrem jiných tepen, včetně koronárních tepen; nejvýraznějším příkladem této varianty PAPS je Sneddonův syndrom;
  • ženy s porodnickou patologií (opakované spontánní potraty);

Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací s ním jsou nepředvídatelné a ve většině případů nekorelují se změnami hladiny APS a aktivitou onemocnění (se sekundárním APS). U některých pacientů se APS může projevit akutní, rekurentní koagulopatií, často v kombinaci s vaskulopatií postihující mnoho životně důležitých orgánů a systémů. To sloužilo jako základ pro identifikaci takzvaného „katastrofického APS“ (CAFS). K definování tohoto stavu byly navrženy názvy „akutní diseminovaná koagulopatie - vaskulopatie“ nebo „destruktivní nezánětlivá vaskulopatie“, což také zdůrazňuje akutní, prudkou povahu této varianty APS. Hlavním provokujícím faktorem CAFS je infekce. Méně často je jeho vývoj spojen se zrušením antikoagulancií nebo s příjmem určitých léků. CAFS se vyskytuje asi u 1% pacientů s APS, ale navzdory probíhající léčbě je 50% případů smrtelných.

APS léčba

Prevence a léčba APS je složitý problém. To je způsobeno heterogenitou patogenetických mechanismů, polymorfismem klinických projevů a také nedostatkem spolehlivých klinických a laboratorních parametrů, které umožňují předpovědi recidivy trombotických poruch. Neexistují žádné mezinárodně uznávané léčebné standardy a navrhovaná doporučení jsou založena hlavně na výsledcích otevřených studií s drogami nebo retrospektivních analýzách výsledků onemocnění..

Léčba glukokortikoidy a cytotoxickými léky pro APS je obvykle neúčinná, s výjimkou situací, kdy je vhodnost jejich jmenování dána aktivitou základního onemocnění (například SLE).

Léčba pacientů s APS (stejně jako s jinými trombofiliemi) je založena na jmenování nepřímých antikoagulancií (warfarin, acenokumarol) a antiagregačních látek (primárně nízké dávky kyseliny acetylsalicylové - ASA). To je primárně způsobeno skutečností, že APS se vyznačuje vysokým rizikem rekurentní trombózy, které je významně vyšší než u idiopatické žilní trombózy. Předpokládá se, že většina pacientů s APS s trombózou vyžaduje profylaktickou antiagregační a / nebo antikoagulační léčbu po dlouhou dobu a někdy i po celý život. Kromě toho by riziko primární a opakující se trombózy u APS mělo být sníženo ovlivňováním takových korigovaných rizikových faktorů, jako je hyperlipidémie (statiny: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibráty: bezafibrát) - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriální hypertenze (ACE inhibitory - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend - antagonisté vápníku; normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinemie, sedavý životní styl, kouření, užívání orální antikoncepce atd..

U pacientů s vysokými hladinami aPL v séru, ale bez klinických příznaků APS (včetně těhotných žen bez porodnické patologie v anamnéze) by měly být malé dávky ASA (50–100 mg / den) omezeny. Nejvýhodnějšími léky jsou aspirin kardio, trombotický ACC, které mají řadu výhod (pohodlné dávkování a přítomnost membrány odolné vůči působení žaludeční šťávy). Tato forma umožňuje nejen zajistit spolehlivý antiagregační účinek, ale také snížit nepříznivý účinek na žaludek..

Pacienti s klinickými příznaky APS (primárně s trombózou) vyžadují agresivnější antikoagulační terapii. Léčba antagonisty vitaminu K (warfarin, fenylin, acenokumarol) je nepochybně účinnější, ale méně bezpečná (ve srovnání s ASA) metodou prevence žilní a arteriální trombózy. Užívání antagonistů vitaminu K vyžaduje pečlivé klinické a laboratorní monitorování. Zaprvé je spojena se zvýšeným rizikem krvácení a riziko vzniku této komplikace vzhledem k její závažnosti převažuje nad výhodami prevence trombózy. Zadruhé, u některých pacientů je po ukončení antikoagulační léčby (zejména během prvních 6 měsíců po ukončení léčby) pozorován návrat trombózy. Za třetí, pacienti s APS mohou vykazovat výrazné spontánní výkyvy v mezinárodním normalizovaném poměru (INR), což významně komplikuje použití tohoto indikátoru pro sledování léčby warfarinem. Všechno výše uvedené by však nemělo být překážkou aktivní antikoagulační léčby u pacientů, kteří to potřebují zásadně (tabulka 2).

Léčebný režim pro warfarin spočívá v předepsání nasycovací dávky (5-10 mg léčiva denně) na první dva dny a poté ve výběru optimální dávky pro udržení cílového INR. Doporučuje se užít celou dávku ráno před stanovením INR. U starších pacientů by měly být k dosažení stejné úrovně antikoagulace používány nižší dávky warfarinu než u mladších dospělých. Je třeba mít na paměti, že warfarin interaguje s řadou léků, které v kombinaci snižují (barbituráty, estrogeny, antacida, antifungální a antituberkulózní léky) a zvyšují jeho antikoagulační účinek (nesteroidní protizánětlivé léky, antibiotika, propranolol, ranitidin atd.).). Je třeba učinit určitá dietní doporučení, protože potraviny bohaté na vitamín K (játra, zelený čaj, listová zelenina - brokolice, špenát, růžičková kapusta, zelí, tuřín, salát) přispívají k rozvoji rezistence na warfarin. Během léčby warfarinem se vylučuje alkohol.

Při nedostatečné účinnosti monoterapie warfarinem je možné provádět kombinovanou léčbu nepřímými antikoagulancii a nízkými dávkami ASA (a / nebo dipyridamolu). Taková léčba je nejvíce oprávněná u mladých lidí bez rizikových faktorů krvácení.

V případě nadměrné antikoagulace (INR> 4) při absenci krvácení se doporučuje dočasně vysadit warfarin, dokud se INR nevrátí na cílovou hladinu. V případě hypokoagulace doprovázené krvácením nestačí předepsat pouze vitamin K (kvůli opožděnému nástupu účinku - 12-24 hodin po podání); doporučuje se čerstvá zmrazená plazma nebo (nejlépe) koncentrát protrombinového komplexu.

Aminochinolinové léky (hydroxychlorochin - plaquenil, chlorochin - delagil) mohou poskytnout docela účinnou prevenci trombózy (alespoň v případě sekundárního APS na pozadí SLE). Spolu s protizánětlivým účinkem má hydroxychlorochin určitá antitrombotika (inhibuje agregaci a adhezi krevních destiček, snižuje velikost trombu) a hypolipidemické účinky.

Centrální místo v léčbě akutních trombotických komplikací u APS zaujímají přímá antikoagulancia - heparin a zejména léky nízkomolekulárního heparinu (fraxiparin, clexan). Taktika jejich používání se neliší od obecně přijímaných.

Na CAFS se využívá celý arzenál metod intenzivní a protizánětlivé terapie, využívaný v kritických podmínkách u pacientů s revmatickými chorobami. Účinnost léčby do určité míry závisí na schopnosti eliminovat faktory vyvolávající její vývoj (infekce, aktivita základního onemocnění). Jmenování vysokých dávek glukokortikoidů v CAFS není zaměřeno na léčbu trombotických poruch, ale je určováno potřebou léčby syndromu systémové zánětlivé odpovědi (rozšířená nekróza, syndrom tísně dospělých, adrenální nedostatečnost atd.). Pulzní terapie se obvykle provádí podle standardního schématu (1 000 mg methylprednisolonu intravenózně denně po dobu 3–5 dní), po kterém následuje perorální podání glukokortikoidů (prednisolon, methylprednisolon) (1–2 mg / kg / den). Intravenózní imunoglobulin se podává v dávce 0,4 g / kg po dobu 4–5 dnů (je zvláště účinný při trombocytopenii).

CAFS je jedinou absolutní indikací pro sezení plazmaferézou, která by měla být kombinována s maximální intenzivní antikoagulační terapií, použitím čerstvé zmrazené plazmy a pulzní terapií glukokortikoidy a cytostatiky. Cyklofosfamid (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / den) je indikován k rozvoji CAFS na pozadí exacerbace SLE a k prevenci „rebound syndromu“ po plazmaferéze. Užívání prostacyklinu (5 ng / kg / min po dobu 7 dnů) je oprávněné, avšak vzhledem k možnosti vzniku „rebound“ trombózy je třeba léčbu provádět opatrně.

Jmenování glukokortikoidů ženám s porodnickou patologií není v současné době indikováno, kvůli nedostatku údajů o přínosech tohoto typu terapie a kvůli vysoké frekvenci nežádoucích účinků u matky (Cushingův syndrom, cukrovka, arteriální hypertenze) a plodu. Použití glukokortikoidů je oprávněné pouze v případě sekundárního APS na pozadí SLE, protože je zaměřeno na léčbu základního onemocnění. Použití nepřímých antikoagulancií během těhotenství je v zásadě kontraindikováno kvůli jejich teratogennímu účinku..

Standardem prevence opakované ztráty plodu jsou malé dávky ASA, které se doporučují užívat před, během těhotenství a po porodu (nejméně po dobu 6 měsíců). Během těhotenství je vhodné kombinovat malé dávky ASA s léky s nízkomolekulárním heparinem. V případě porodu císařským řezem se podávání nízkomolekulárních heparinů přeruší během 2–3 dnů a obnoví se v období po porodu, po kterém následuje přechod na nepřímá antikoagulancia. Dlouhodobá léčba heparinem u těhotných žen může vést k rozvoji osteoporózy, proto by měl být ke snížení úbytku kostní hmoty doporučen uhličitan vápenatý (1 500 mg) v kombinaci s vitaminem D. Je třeba mít na paměti, že léčba nízkomolekulárním heparinem je méně pravděpodobná jako příčina osteoporózy. Jedním z omezení používání nízkomolekulárních heparinů je riziko vzniku epidurálního hematomu, proto, pokud existuje možnost předčasného porodu, je léčba nízkomolekulárními hepariny přerušena nejpozději do 36 týdnů těhotenství. Použití intravenózního imunoglobulinu (0,4 g / kg po dobu 5 dnů každý měsíc) nemá oproti standardní léčbě ASA a heparinem žádné výhody a je indikováno pouze v případě, že standardní léčba je neúčinná.

Mírná trombocytopenie u pacientů s APS nevyžaduje zvláštní léčbu. U sekundární APS je trombocytopenie dobře kontrolována glukokortikoidy, aminochinolinovými léky a v některých případech nízkými dávkami ASA. Taktika léčby rezistentní trombocytopenie, která představuje hrozbu krvácení, zahrnuje použití vysokých dávek glukokortikoidů a intravenózního imunoglobulinu. Pokud selhávají vysoké dávky glukokortikoidů, je volbou volby splenektomie..

V posledních letech byly intenzivně vyvíjeny nové antitrombotické látky, které zahrnují heparinoidy (léčba heparoidem, emeran, sulodexid - Wesselův duet), inhibitory destičkových receptorů (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) a další léky. Předběžné klinické údaje naznačují nepochybný příslib těchto léků..

Všichni pacienti s APS by měli být dlouhodobě dispenzárně sledováni, jejichž primárním úkolem je posoudit riziko opakované trombózy a jejich prevenci. Je nutné kontrolovat aktivitu základního onemocnění (se sekundárním APS), včasnou detekci a léčbu doprovodné patologie, včetně infekčních komplikací, a také dopad na korigované rizikové faktory trombózy. Bylo zjištěno, že arteriální trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikací a trombocytopenie jsou prognosticky nepříznivými faktory ve vztahu k úmrtnosti na APS a mezi laboratorními markery byla přítomnost antikoagulancia lupus. Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací jsou nepředvídatelné; bohužel neexistují žádné univerzální terapeutické režimy. Výše uvedené skutečnosti, stejně jako mnohočetné orgánové příznaky, vyžadují sjednocení lékařů různých specializací, aby se vyřešily problémy spojené s léčbou této kategorie pacientů..

N. G. Klyukvina, kandidát lékařských věd, docent
MMA je. IM Sečenova, Moskva

Podrobná diagnostika antifosfolipidového syndromu (APS)

Komplexní studie laboratorních markerů antifosfolipidového syndromu (antinukleární faktor, protilátky proti kardiolipinu a beta-2-glykoproteinu), které se používají k diagnostice a hodnocení prognózy tohoto stavu.

Sérologické testy na APS, krevní testy na APS.

Laboratorní panel, antifosfolipidový syndrom (APS), laboratorní kritéria, APS.

Nepřímá imunofluorescenční odpověď.

Jaký biomateriál lze použít pro výzkum?

Jak se správně připravit na studium?

  • Nekuřte do 30 minut před vyšetřením.

Obecné informace o studii

Antifosfolipidový syndrom (APS) je získaný autoimunitní hyperkoagulační syndrom charakterizovaný žilní a / nebo arteriální trombózou a / nebo komplikacemi těhotenství a přítomností antifosfolipidových protilátek. Antifosfolipidové protilátky (APA) jsou heterogenní skupinou autoprotilátek namířených proti proteinům vázaným na membránové fosfolipidy. Skupina AFA zahrnuje antikardiolipinové protilátky (AKA); protilátky proti beta-2-glykoproteinu; lupus antikoagulant; protilátky proti anexinu V; protilátky proti komplexu fosfatidylserin-protrombin a další.

Ačkoli role AFA v patogenezi APS není plně objasněna, předpokládá se, že jsou příčinou tohoto syndromu. Diagnóza APS je složitá a složitá. Laboratorní studie jsou nedílnou součástí diagnostického algoritmu. Abychom se vyhnuli chybám, je nutné pochopit roli laboratorních testů v diagnostice APS a jak správně interpretovat jejich výsledky..

V současné době se pro diagnostiku APS nejčastěji používají australská (Sydney) kritéria z roku 2006. Mezi tato kritéria patří klinické a laboratorní příznaky. Mezi laboratorní kritéria pro API patří:

  1. přítomnost koagulantu lupus;
  2. přítomnost IgG nebo IgM třídy AKA ve středním nebo vysokém titru (více než 40 fosfolipidových jednotek PU nebo v titru přesahujícím 99. percentil) při použití metody enzymového imunosorbentního testu ELISA (ELISA); 1 PU se rovná 1 μg protilátky;
  3. přítomnost protilátek proti beta-2-glykoproteinu tříd IgG a / nebo IgM v titru přesahujícím 99. percentil při použití metody ELISA.

APS diagnóza vyžaduje přítomnost klinických a 1 nebo více specifikovaných laboratorních kritérií ve dvou nebo více analýzách prováděných v intervalu alespoň 12 týdnů.

Vlastnosti interpretace výsledku výzkumu

  1. Analýzy pro API se vyznačují poměrně vysokým procentem falešně pozitivních výsledků (3–20%). Z tohoto důvodu se nepoužívají ke screeningu u asymptomatických pacientů, včetně těhotných žen. Pro výběr pacientů, kteří mohou být vhodní pro analýzu APS, byl navržen následující přístup:
    1. Skupina pacientů, u kterých je vhodné studovat na APS: mladí pacienti (do 50 let) s nevysvětlitelným a nevyprovokovaným venózním tromboembolismem a / nebo arteriální trombózou, trombózou neobvyklé lokalizace, případy pozdní ztráty těhotenství nebo jakékoli trombózy nebo komplikací těhotenství u pacientů s autoimunitou nemoci (SLE, revmatoidní artritida, autoimunitní trombocytopenie, autoimunitní hemolytická anémie);
    2. Skupina pacientů, u nichž je méně vhodné provést studii pro APS: mladí pacienti s opakovaným časným potratem vyvolaným venózním tromboembolismem a asymptomatičtí pacienti, u kterých došlo k náhodnému prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT);
    3. Skupina pacientů, u nichž je nejméně vhodné provést studii pro APS: starší pacienti s žilní a / nebo arteriální tromboembolií.
  1. Užívání určitých léků a infekčních onemocnění může vést k výskytu AKA, která je však přechodná a není spojena se zvýšeným rizikem trombózy. Z tohoto důvodu se provádějí alespoň 2 testy v intervalech nejméně 12 týdnů. U pacientů se syfilisem, lymskou boreliózou, infekcí HIV a některými dalšími infekčními chorobami může být nesprávně diagnostikována APS na základě pozitivního testu AFA a současné mozkové příhody nebo arteriální trombózy jiné etiologie.
  2. Slabě pozitivní titr AKA a protilátek proti beta-2-glykoproteinu nemá žádný klinický význam.
  3. Ačkoli protilátky proti beta-2-glykoproteinu jsou obvykle přítomny u AKA, někteří pacienti s APS mohou mít pouze protilátky proti beta-2-glykoproteinu. Je třeba si uvědomit, že citlivost testu na protilátky proti beta-2-glykoproteinu je nízká (40-50%). Proto, aby se zabránilo diagnostickým chybám, se doporučuje testovat oba typy protilátek (AKA a protilátky proti beta-2-glykoproteinu) plus lupus antikoagulant.
  4. V praxi existují případy, které se podobají klinickému obrazu APS, ale negativní podle „standardních“ laboratorních kritérií (seronegativní APS). Diagnóza APS u těchto pacientů je obzvláště obtížná. Je třeba poznamenat, že současná kritéria API jsou založena především na názoru odborníků, a nikoli na důkazech z výzkumu, proto s nimi je třeba zacházet kriticky. Analýzy pro další AFA, které nejsou zahrnuty v přijatých kritériích, pomohou objasnit situaci se seronegativním APS:
    1. Protilátky proti fosfatidylserin-protrombinovému komplexu;
    2. IgA třídy AFA. V současné době se počítají pouze autoprotilátky IgG a IgM. Protilátky IgA nejsou brány v úvahu. Na druhé straně se také ukázalo, že AFA třídy IgA zvyšují riziko trombózy..

Pozitivní výsledek těchto dalších testů může naznačovat přítomnost API navzdory absenci „standardních“ kritérií pro daný stav..

Test AFA se používá nejen pro přímou diagnostiku APS, ale také pro hodnocení rizika trombózy. Zdá se, že různé typy APA mají odlišný trombogenní potenciál. Riziko trombózy navíc závisí také na kombinaci AFA. Přítomnost tří hlavních typů AFA (AKA, lupus antikoagulant a protilátky proti beta-2-glykoproteinu), takzvaná trojitá séropozitivita, je tedy spojena s vyšším rizikem trombózy než pozitivitou pouze pro jednu z AFA. Pro přesnější posouzení rizika trombózy u pacientů s potvrzenou APS je vhodné vyloučit další známé rizikové faktory hyperkoagulace:

  1. Systémový lupus erythematodes (SLE). Pacienti se SLE mají zvýšené riziko vzniku krevních sraženin. Toto riziko se ještě zvyšuje, když je SLE kombinován s APS. Test antinukleárního faktoru se používá k vyšetření SLE u pacientů s APS. Antinukleární faktor (ANF, antinukleární protilátky, ANA) je heterogenní skupina autoprotilátek namířených proti složkám jeho vlastních jader. ANA je velmi citlivý test na SLE, a proto se používá jako screeningový test. Existuje několik způsobů, jak určit ANA v krvi. Metoda nepřímé fluorescenční reakce (RNIF) používající lidské epiteliální buňky HEp-2 umožňuje určit titr a typ fluorescence. SLE se nejvíce vyznačuje homogenními, periferními (marginálními) a skvrnitými (granulovanými) typy luminiscence..
  2. Vrozená trombofilie;
  3. Těhotenství;
  4. Prodloužená imobilizace;
  5. Chirurgický zákrok.

Tato komplexní studie zahrnovala nejvýznamnější autoprotilátky v APS (AKA, protilátky proti beta-2-glykoproteinu a ANA). Ještě jednou je třeba zdůraznit, že ačkoli laboratorní testy hrají v diagnostice APS obrovskou roli, měly by být hodnoceny pouze ve spojení s klinickými údaji. Doporučuje se provádět opakované analýzy pomocí stejných testovacích systémů, tj. Ve stejné laboratoři.

K čemu se výzkum používá?

  • Pro diagnostiku antifosfolipidového syndromu (APS).

Kdy je studie naplánována?

  • V případě příznaků žilní nebo arteriální trombózy u mladého (do 50 let) pacienta nebo trombózy neobvyklé lokalizace;
  • při vyšetření pacienta s obvyklým potratem, tj. pokud má žena v anamnéze tři nebo více spontánních potratů za sebou až do 22 týdnů;
  • v přítomnosti dalších nepřímých známek antifosfolipidového syndromu: příznaky poškození srdečních chlopní (vegetace, zesílení, dysfunkce), retikulární žilo, nefropatie, trombocytopenie, preeklampsie, chorea, epilepsie;
  • v přítomnosti trombózy nebo ztráty těhotenství u pacientů s autoimunitními chorobami (například SLE);
  • spolu s lupusovým antikoagulantem při podávání zvýšeného parciálního tromboplastinového času (APTT);
  • pokud obdržíte pozitivní výsledek testu RPR během screeningu syfilisu.

Co znamenají výsledky?

Pro každý definovaný indikátor:

Laboratorní kritéria APS (Sidney, 2006):

  1. přítomnost koagulantu lupus;
  2. přítomnost IgG nebo IgM třídy AKA ve středním nebo vysokém titru (více než 40 fosfolipidových jednotek PU nebo v titru přesahujícím 99. percentil) při použití metody enzymového imunosorbentního testu ELISA (ELISA); 1 PU se rovná 1 μg protilátky;
  3. přítomnost protilátek proti beta-2-glykoproteinu tříd IgG a / nebo IgM v titru přesahujícím 99. percentil při použití metody ELISA.

Co může ovlivnit výsledek?

  • Užívání určitých léků a infekčních onemocnění (herpes zoster, HIV) může vést k falešně pozitivním výsledkům.
  • Pozitivní výsledek nemusí vždy znamenat přítomnost API: doporučuje se opakovat analýzu s intervalem nejméně 12 týdnů.
  • Negativní výsledek neumožňuje vyloučit APS - pamatujte, že existuje „seronegativní“ APS.

Kdo si objedná studii?

Terapeut, praktický lékař, revmatolog.

Literatura

  1. Rand JH, Wolgast LR. Dos a nedělejte při diagnostice antifosfolipidového syndromu. Hematologie Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012: 455-9.
  2. Lim W. Antifosfolipidový syndrom. Hematologie Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013: 675-80. Posouzení.

Antifosfolipidový syndrom - diagnostika (jaké testy je třeba provést), léčba (režimy užívání léků), prognóza. Jakého lékaře mám kontaktovat pro APS?

Stránka poskytuje základní informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba nemocí musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná konzultace!

Diagnostika APS

Kritéria pro antifosfolipidový syndrom

V současné době je diagnóza antifosfolipidového syndromu stanovena pouze na základě speciálně vyvinutých a schválených kritérií. Diagnostická kritéria byla schválena a přijata na XII. Mezinárodním sympoziu o diagnostice APS v Sapporu v roce 2006.

Diagnostická kritéria společnosti Sappor zahrnují klinická a laboratorní kritéria, která musí být bez dalšího hodnocena, aby bylo možné diagnostikovat APS. Klinická i laboratorní kritéria pro antifosfolipidový syndrom jsou uvedena v tabulce:

Klinická kritéria pro APILaboratorní kritéria API
Vaskulární trombóza je jedna nebo více epizod trombózy malých cév kteréhokoli orgánu nebo tkáně. V tomto případě by měla být přítomnost krevních sraženin potvrzena Dopplerovým vyšetřením nebo histologickým vyšetřením biopsie postižené oblasti orgánu / tkáně.Protilátky proti kardiolipinovým (AKA, aKL) typům IgM a IgG, které byly detekovány ve zvýšených titrech nejméně dvakrát během 12 týdnů. Opakované studie hladiny protilátek se provádějí v intervalech nejméně 6 týdnů. To znamená, že pro správnou diagnózu APS musí mezi dvěma po sobě jdoucími analýzami protilátek proti kardiolipinu uplynout alespoň 6 týdnů, ale ne více než 12 týdnů..
Patologie těhotenství (níže uvedené body je třeba číst prostřednictvím svazku „nebo“):
  • jedno nebo více nevysvětlených úmrtí normálního plodu v jakémkoli gestačním věku (včetně zmeškaných těhotenství) nebo
  • jeden nebo více předčasných porodů normálního dítěte do 34 týdnů těhotenství v důsledku eklampsie, preeklampsie nebo placentární nedostatečnosti, nebo
  • tři nebo více spontánních potratů před 10. týdnem těhotenství při absenci anatomických nebo hormonálních abnormalit u matky a genetických abnormalit u matky a otce.
Lupus antikoagulant (VA), který byl detekován ve zvýšených titrech nejméně dvakrát během 12 týdnů. Hladiny antikoagulancia lupus se opakují v intervalech nejméně 6 týdnů. To znamená, že pro správnou diagnózu APS by mezi dvěma po sobě jdoucími testy na lupus antikoagulant mělo uplynout alespoň 6 týdnů, ale ne více než 12 týdnů..
Stanovení koncentrace lupusového antikoagulancia by mělo být provedeno podle testu Russell Viper Venom Test (dRVVT), protože tato metoda je mezinárodně standardizovaná..
Protilátky proti typům IgM a IgG beta-2-glykoprotein-1, které byly detekovány ve zvýšených titrech alespoň dvakrát během 12 týdnů. Opakované studie hladiny protilátek se provádějí v intervalech nejméně 6 týdnů. To znamená, že pro správnou diagnózu APS mezi dvěma po sobě následujícími analýzami protilátek proti beta-2-glykoproteinu-1 musí uplynout alespoň 6 týdnů, avšak ne více než 12 týdnů.

Diagnóza antifosfolipidového syndromu se stanoví, když má osoba alespoň jedno klinické a jedno laboratorní kritérium. Jinými slovy, pokud existují pouze klinická kritéria, ale chybí alespoň jedno laboratorní, diagnóza APS se neprovádí. Podobně se diagnóza APS neprovádí pouze za přítomnosti laboratorních kritérií a absence klinických. Diagnóza APS je vyloučena, pokud má osoba méně než 12 týdnů nebo více než 5 po sobě jdoucích let antifosfolipidových protilátek v krvi, ale neexistují žádná klinická kritéria, nebo naopak existují klinické příznaky po dobu kratší než 12 týdnů nebo déle než 5 let, ale v krvi neexistují žádné protilátky proti fosfolipidům.

Protože pro stanovení laboratorních kritérií pro APS je nutné vyšetřit koncentraci antifosfolipidových protilátek v krvi alespoň dvakrát, je nemožné stanovit diagnózu jediným vyšetřením. Pouze při dvojnásobném absolvování testů na antifosfolipidové protilátky v krvi lze vyhodnotit laboratorní kritéria. Kladné laboratorní kritérium je považováno pouze v případě, že byla hladina protilátek proti fosfolipidům zvýšena obojí. Pokud bylo jednou zjištěno, že antifosfolipidové protilátky jsou ve zvýšené koncentraci, a podruhé byly normální, pak je to považováno za negativní laboratorní kritérium a není to známka APS. Koneckonců, dočasné zvýšení hladiny antifosfolipidových protilátek v krvi je velmi časté a lze ho zaznamenat po jakékoli infekční nemoci, dokonce i po banální ARVI. Takové dočasné zvýšení hladiny protilátek proti fosfolipidům nevyžaduje terapii a zmizí samo o sobě během několika týdnů.

Je třeba si uvědomit, že při stanovení hladin protilátek proti fosfolipidům je nutné určit koncentrace IgG i IgM. To znamená, že by měla být stanovena hladina IgG protilátek na kardiolipin a IgM na kardiolipin, stejně jako koncentrace IgG protilátek na beta-2-glykoprotein-1 a IgM na beta-2-glykoprotein-1.

Po potvrzení nebo vyvrácení diagnózy antifosfolipidového syndromu není nutné kontrolovat hladinu protilátek proti fosfolipidům v krvi, protože jejich hladina může kolísat v závislosti na nejrůznějších důvodech, jako je například nedávný stres nebo ARVI..

Antifosfolipidový syndrom by měl být odlišen od následujících onemocnění, která mají podobné klinické příznaky:

  • získaná a genetická trombofilie;
  • defekty fibrinolýzy;
  • zhoubné nádory jakékoli lokalizace, včetně krve;
  • ateroskleróza;
  • embolie;
  • infarkt myokardu s komorovou trombózou;
  • dekompresní nemoc;
  • trombotická trombocytopenická purpura (TTP) / hemolyticko-uremický syndrom (HUS).

Jaké testy a jak užívat (markery antifosfolipidového syndromu)

K diagnostice antifosfolipidového syndromu by měla být krev darována z žíly, ráno, na prázdný žaludek a při plném zdraví. To znamená, že pokud je člověk nachlazen nebo se z jakéhokoli důvodu necítí dobře, nestojí za to podstoupit testy na APS. Je nutné počkat na normalizaci stavu a poté předat potřebné vzorky. Před provedením testů nemusíte dodržovat žádnou speciální dietu, ale měli byste omezit alkohol, kouření a používání nezdravých potravin. Testy lze provádět v kterýkoli den menstruačního cyklu..

Chcete-li diagnostikovat antifosfolipidový syndrom, musíte projít následujícími testy:

  • protilátky proti fosfolipidům typu IgG, IgM;
  • protilátky proti kardiolipinovým typům IgG, IgM;
  • protilátky proti beta-2-glykoproteinu 1 typu IgG, IgM;
  • lupus antikoagulant (pro tento parametr je optimální stanovit v laboratoři Russellovým testem s zmijí jedem);
  • antitrombin III;
  • kompletní krevní obraz s počtem krevních destiček;
  • koagulogram (APTT, smíšený-APTT, TV, INR, kaolinový čas, fibrinogen);
  • Wassermanova reakce (výsledek bude pozitivní u APS).

Tyto analýzy jsou dostatečné pro stanovení nebo vyvrácení diagnózy „antifosfolipidového syndromu“. Kromě toho můžete na doporučení lékaře vzít další ukazatele charakterizující stav systému srážení krve (například D-dimery, RFMK, tromboelastogram atd.). Tyto další testy však nepomohou objasnit diagnózu antifosfolipidového syndromu, ale na jejich základě je možné co nejúplněji a nejpřesněji posoudit koagulační systém a riziko trombózy.

Léčba antifosfolipidového syndromu

V současné době je léčba antifosfolipidového syndromu obtížným úkolem, protože neexistují spolehlivé a přesné údaje o mechanismech a příčinách vývoje patologie. Proto je terapie založena v doslovném smyslu na empirických principech. Jinými slovy, lékaři se snaží předepsat jakékoli léky, a pokud jsou účinné, pak se doporučují pro léčbu APS. Terapie APS je v současné době zaměřena na eliminaci a prevenci trombózy, která je ve skutečnosti symptomatická, a neumožňuje úplné vyléčení nemoci. To znamená, že taková terapie APS se provádí po celý život, protože minimalizuje riziko trombózy, ale zároveň nevylučuje samotné onemocnění. To znamená, že k dnešnímu dni musí pacient eliminovat příznaky APS po celý život..

V terapii APS se rozlišují dva hlavní směry - to je úleva (eliminace) již vyvinuté akutní trombózy a prevence opakovaných epizod trombózy..

Léčba akutní trombózy. Terapie již vyvinuté trombózy se provádí kombinovaným použitím přímých (heparin, Fraxiparin atd.) A nepřímých antikoagulancií (warfarin). Nejprve se podávají heparin nebo nízkomolekulární hepariny (Fraxiparin, Fragmin), aby se rychle dosáhlo prudkého snížení srážení krve a rozpouštění krevních sraženin. Dále, když je na pozadí použití heparinu INR (mezinárodní normalizovaný poměr, index srážení krve) v rozmezí od 2 do 3, je pacient převeden na příjem warfarinu. Dávka warfarinu je také volena takovým způsobem, že hodnota INR kolísá v rozmezí 2 - 3.

V případě katastrofického antifosfolipidového syndromu se urgentní léčba provádí v intenzivní péči, pro kterou se používají všechny dostupné metody intenzivní a protizánětlivé léčby, jako například:

  • Antibakteriální terapie, která eliminuje ohnisko infekce;
  • Použití heparinu nebo nízkomolekulárních heparinů (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) ke snížení tvorby krevních sraženin;
  • Použití glukokortikoidů (prednisolon, dexamethason atd.) Ke zmírnění systémového zánětlivého procesu;
  • Současné užívání glukokortikoidů a cyklofosfamidu k úlevě od závažného systémového zánětlivého procesu;
  • Intravenózní imunoglobulin pro trombocytopenii (nízký počet krevních destiček v krvi);
  • Při absenci účinku glukokortikoidů, heparinu a imunoglobulinu se podávají experimentální geneticky upravené léky, jako je Rituximab, Eculizumab;
  • Plazmaferéza (provádí se pouze s velmi vysokým titrem antifosfolipidových protilátek v krvi).

Řada studií prokázala účinnost Fibrinolysinu, Urokinázy, Alteplázy a Antistreplázy při zastavení katastrofických APS, avšak tyto léky nejsou předepisovány rutinně, protože jejich užívání je spojeno s vysokým rizikem krvácení.

Aby se zabránilo trombóze, pacienti s APS by měli po celý život užívat léky, které snižují srážlivost krve. Výběr léků je dán vlastnostmi klinického průběhu antifosfolipidového syndromu. V současné době se doporučuje dodržovat následující taktiku prevence trombózy u pacientů s antifosfolipidovým syndromem:

  • S APS s přítomností protilátek proti fosfolipidům v krvi, ale bez klinických epizod trombózy, jsou omezeny na jmenování kyseliny acetylsalicylové (Aspirin) v nízkých dávkách - 75-100 mg denně. Aspirin se užívá nepřetržitě, po celý život nebo dokud se nezmění taktika terapie APS. Pokud je APS s vysokým titrem protilátek a nepřítomností trombotických epizod sekundární (například na pozadí systémového lupus erythematodes), doporučuje se užívat současně aspirin a hydroxychlorochin (100-200 mg denně).
  • U APS s epizodami žilní trombózy v minulosti se doporučuje užívat warfarin v dávkách, které poskytují INR 2 až 3. Kromě warfarinu lze předepsat hydroxychlorochin (100-200 mg denně)..
  • V případě APS s epizodami arteriální trombózy v minulosti se doporučuje užívat warfarin v dávkách, které poskytují INR 3 až 3,5, v kombinaci s hydroxychlorochinem (100-200 mg denně). Kromě warfarinu a hydroxychlorochinu jsou pro vysoké riziko trombózy předepsány nízké dávky aspirinu..
  • U APS s několika epizodami trombózy se doporučuje užívat warfarin v dávkách, které poskytují hodnotu INR 3 až 3,5, v kombinaci s hydroxychlorochinem (100-200 mg denně) a nízkými dávkami aspirinu.

Někteří vědci se domnívají, že warfarin ve výše uvedených schématech lze nahradit hepariny s nízkou molekulovou hmotností (Fraxiparin, Fragmin, Clexane). Dlouhodobé užívání jak warfarinu, tak heparinu však vede k nežádoucím důsledkům, protože tyto léky, i když poskytují prevenci trombózy, mají širokou škálu neškodných vedlejších účinků a kontraindikací. V současné době proto někteří vědci považují za možné nahradit warfarin i hepariny novými perorálními antikoagulancii, jako jsou Ximelagatran, Dabigatran etexilát, Rivaroxaban, Apixaban a Endoxaban. Nová perorální antikoagulancia se užívají ve fixní dávce, jejich účinek je rychlý a dlouhodobý a nevyžadují neustálé sledování hodnoty INR a dodržování stravy.

Užívání glukokortikosteroidů (dexamethason, metipred, prednisolon atd.) A cytostatik k prevenci trombózy u APS se nedoporučuje kvůli nízké klinické účinnosti a riziku komplikací způsobených vedlejšími účinky léků.

Kromě kteréhokoli z výše uvedených léčebných režimů mohou být předepsány různé léky k nápravě existujících poruch. Takže se středně těžkou trombocytopenií (počet krevních destiček v krvi je více než 100 G / l) se používají nízké dávky glukokortikoidů (Metipred, Dexamethason, Prednisolon). U klinicky významné trombocytopenie se používají glukokortikoidy, rituximab nebo imunoglobulin (podávaný intravenózně). Pokud probíhající léčba neumožňuje zvýšit počet krevních destiček v krvi, provede se chirurgické odstranění sleziny (splenektomie). V případě patologie ledvin na pozadí APS, léky ze skupiny inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (Captopril, Lisinopril atd.).

Kromě toho byly nedávno vyvinuty nové léky zabraňující trombóze, které zahrnují heparinoidy (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douai Ef) a inhibitory trombocytových receptorů (Ticlopidin, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Předběžné údaje naznačují, že tyto léky jsou také účinné pro APS, a proto mohou být v blízké budoucnosti zavedeny do terapeutických standardů doporučených mezinárodním společenstvím. V současné době se tyto léky používají k léčbě APS, ale každý lékař je předepisuje podle svého vlastního režimu..

Pokud jsou pro APS nutné chirurgické zákroky, měli byste pokračovat v užívání antikoagulancií (Warfarin, Heparin) tak dlouho, jak je to možné, a co nejdříve před operací je zrušte. Hepariny a warfarin by měly být obnoveny co nejdříve po operaci. Lidé s antifosfolipidovým syndromem by navíc měli vstávat z postele a pohybovat se co nejdříve po operaci a nosit kompresní punčochy, aby se dále zabránilo riziku trombózy. Místo kompresního spodního prádla můžete nohy jednoduše obtočit elastickými obvazy.

Antifosfolipidový syndrom: diagnostika, léčba (doporučení lékařů) - video

Prognóza antifosfolipidového syndromu

S rozvojem antifosfolipidového syndromu u systémového lupus erythematodes je bohužel prognóza špatná, protože APS významně zhoršuje průběh lupusu. U izolovaného antifosfolipidového syndromu je prognóza života a zdraví docela příznivá, pokud pacient dostane nezbytnou terapii. Při absenci léčby je prognóza APS špatná.

Jakého lékaře mám kontaktovat s antifosfolipidovým syndromem??

Na diagnostice a léčbě antifosfolipidového syndromu se podílejí revmatologové a hematologové (hemostasiologové). Imunologové mohou také pomoci s antifosfolipidovým syndromem.

Ženy trpící antifosfolipidovým syndromem a plánující těhotenství by se měly poradit se dvěma lékaři současně - porodníkem-gynekologem a revmatologem nebo hematologem, aby lékaři obou specializací v tandemu vedli těhotenství s potřebnými schůzkami, každý podle oblasti své odpovědnosti.

Autor: Nasedkina A.K. Specialista na biomedicínský výzkum.

Co znamená mdlobný signál, jak se liší od ztráty vědomí a proč by neměl být ignorován

Seznam léků, které zlepšují krevní oběh v mozku