Diabetická angiopatie dolních končetin

V tomto článku se dozvíte:

V souvislosti s rozšířeným výskytem diabetes mellitus, nárůstem zdravotního postižení z důvodů souvisejících s diabetem, je stále větší význam přikládán prevenci a léčbě komplikací tohoto onemocnění. Jednou z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací je diabetická angiopatie. Pojďme se na tento problém podívat blíže..

Diabetická angiopatie je vaskulární porucha spojená s diabetes mellitus. Angiopatie se zpravidla vyvíjí 10–15 let po nástupu onemocnění, může se však objevit dříve, pokud je hladina glukózy v krvi vysoká po dlouhou dobu nebo často „skáče“ z vysokého na nízký počet.

Co je to angiopatie?

Existují dva typy angiopatií, podle toho, které cévy jsou ovlivněny:

  1. Mikroangiopatie - jsou ovlivněny malé cévy a kapiláry. Mikroangiopatie se dělí na:
    • Retinopatie - vaskulární léze očí.
    • Nefropatie - poškození cév ledvin.
  2. Makroangiopatie - ovlivněny velké cévy, tepny a žíly:
    • Srdeční ischemie.
    • Cerebrovaskulární choroby.
    • Periferní angiopatie.

Mikroangiopatie

Při diabetické retinopatii dochází ke krvácení sítnice, krevní cévy se rozšiřují, zesilují a sítnice přestává přijímat dostatek kyslíku. Rostou do ní nové cévy, což vede k poškození zrakového nervu a oddělení sítnice. Pokud není provedena žádná léčba, včetně laserové koagulace, je možná úplná ztráta zraku.

Při diabetické nefropatii dochází k zesílení mikrokapilár ledvinových glomerulů. To vede ke zvýšenému průtoku krve ledvinami a jejich poškození, vylučování bílkovin močí. Postupem času se zhoršuje funkce ledvin a dochází k rozvoji ledvin. V závažných případech pacient potřebuje hemodialýzu.

Makroangiopatie

Hlavní příčinou makroangiopatií je vaskulární ateroxleróza.

Ischemická choroba srdeční je poškození srdečního svalu v důsledku atrosklerózy srdečních cév. U ischemické choroby srdeční se člověk obává bolesti na hrudi během cvičení, dušnosti, dušnosti, přerušení práce srdce, otoků. Může se vyvinout infarkt myokardu a srdeční selhání.

Cerebrovaskulární onemocnění je chronické selhání krevního oběhu v mozku. Projevují se závratě, tinnitus, bolesti hlavy, ztráta paměti. V pozdějších fázích jsou možné tahy.

Periferní angiopatie hrají vedoucí úlohu ve vývoji závažných komplikací diabetes mellitus. Nejčastěji jsou postiženy cévy nohou, tento stav se nazývá diabetická angiopatie dolních končetin. Podívejme se na to podrobněji.

Proč se vyvíjí angiopatie diabetické nohy??

Diabetická angiopatie dolních končetin je léze tepen dolních končetin, která se vyskytuje u pacientů s diabetes mellitus 1. a 2. typu.

U diabetes mellitus jsou ovlivněny střední a malé tepny. Tvoří aterosklerotické plaky.

Kvůli zvýšení hladiny glukózy v krvi jsou zbytky cukrů připojeny k prvkům cévní stěny. To vede k mikrovaskulárnímu poškození. K poškozeným oblastem se připojují „špatné“ lipidy, krevní destičky (buňky odpovědné za srážení krve) a další krevní prvky. Vytvoří se aterosklerotický plak.

V průběhu času se aterosklerotický plak zvětšuje, zesiluje a blokuje část průtoku krve. Může se také rozpadnout a způsobit krevní sraženiny..

Situaci zhoršuje porážka malých plavidel. Zhoustnou, sníží se přísun kyslíku a živin do tkání. Kromě toho krev zahušťuje, což zpomaluje průtok krve..

Ateroskleróza cév dolních končetin se vyskytuje také u lidí, kteří nemají diabetes mellitus. Jaké jsou tedy jejich rozdíly?

Tabulka - Rozdíly v lézích tepen dolních končetin u pacientů s diabetem nebo bez něj
PodepsatPacient s diabetemPacient bez cukrovky
Které tepny jsou nejčastěji postiženyStřední a maléVelký
Symetrie porážkyLéze je oboustranná, je ovlivněno mnoho segmentů tepenČastěji na jedné straně a v jednom segmentu tepny
Vedlejší tepny („bypass“, umožňující udržovat průtok krve v případě poškození hlavní)OhromenNení překvapen

Jak rozpoznat - příznaky diabetické angiopatie

Příznaky diabetické angiopatie dolních končetin závisí na jejím stadiu.
Existují 4 fáze:

  • Fáze I je bez příznaků. Existuje vaskulární léze, ale nijak se neprojevuje. Lze detekovat pomocí speciálních vyšetřovacích metod.
  • Fáze II - bolest během cvičení. Objevuje se přerušovaná klaudikace. Po uplynutí určité vzdálenosti se u pacienta objeví bolesti lýtkových svalů způsobené nedostatkem kyslíku. Po zastavení se obnoví průtok krve a bolest zmizí.
Příznaky diabetické angiopatie

Také se obáváte o tíhu v nohou, necitlivost, parestézie (pocit husí kůže), křeče.

  • Fáze III - bolest v klidu. Bolest, svalové křeče se objevují ve vodorovné poloze. Pacient je nucen zavěsit nohu z postele, čímž snižuje bolest.
  • Fáze IV - objevují se trofické poruchy - trofické vředy, gangréna.

Je třeba poznamenat, že u diabetes mellitus jsou spolu s cévami postiženy také nervy, což způsobuje snížení bolesti a občasné klaudikace. Osoba nemusí cítit vzhled trofických vředů, takže je nutné pravidelně kontrolovat jejich přítomnost.

Jak vypadají nohy při diabetické angiopatii dolních končetin?

Kůže nohou s diabetickou angiopatií je bledá, studená. Množství vlasů na nohou je sníženo nebo chybí úplně. Na chodidlech se objevují oblasti zhutnění, kuří oka, mohou být trofické vředy.

Vývoj diabetické angiopatie

Diagnóza diabetické angiopatie

Pokud jste diabetik a máte příznaky diabetické angiopatie dolních končetin, musíte kontaktovat svého lékaře. Provede následující výzkum:

  1. Vyšetření nohou. Kromě angopatie se u vás mohla vyvinout diabetická neuropatie (poškození nervů).
  2. Palpace tepen nohou. Lékař pocítí puls v tepnách, určí, které oblasti jsou přítomné, oslabené a které chybí.
  3. Ultrazvukové vyšetření krevních cév pomocí dopplerografie. Jednoduchá a cenově dostupná výzkumná metoda, která vám umožní určit stav stěny cévy a průtok krve v ní.
  4. Pokud je zjištěna závažná patologie, aby se objasnilo, která metoda je lepší léčit pacienta, provádějí se vážnější studie:
    • Angiografie tepen - studium krevních cév pomocí rentgenového záření po zavedení kontrastní látky do nich;
    • Počítačová tomografie nebo magnetická rezonance.

Léčba diabetické angiopatie dolních končetin

Léčba diabetické angiopatie by měla začít normalizací hladin glukózy v krvi. Ani ty nejlepší léky a nejmodernější operace nezmění stav krevních cév, pokud nebude kompenzována cukrovka.

Je nutné pečlivě dodržovat dietu, cvičit, pravidelně sledovat hladinu glukózy v krvi a užívat předepsané léky. Snažte se udržovat glykovaný hemoglobin na nebo pod 7,5%.

Neodmítejte zahájit léčbu inzulinem, pokud vám to lékař řekl..

Důležitým bodem je kontrola hladiny cholesterolu v krvi. Když se sníží, proces tvorby aterosklerotického plaku je inhibován, krev ztenčí a pravděpodobnost trombózy klesá. To vše zlepšuje průtok krve v postižených cévách..

V žádném případě nekuřte, a pokud ano, přestaňte! Kouření urychluje rozvoj aterosklerózy, stahuje krevní cévy a snižuje již tak slabý průtok krve.

Léčba samotných cévních lézí je konzervativní a operativní..

Konzervativní léčba diabetické angiopatie dolních končetin zahrnuje jmenování léků. Mezi hlavní patří:

  • Přípravky prostaglandinu E. Mají schopnost dilatovat krevní cévy, chránit jejich stěny před poškozením, snižovat tvorbu krevních sraženin.
  • Antikoagulancia a antiagregační látky ředí krev, snižují počet krevních sraženin v cévách a podporují tok kyslíku do tkání. Měly by být podávány pod dohledem oftalmologa, protože mohou způsobit krvácení do fundusu.
  • Léky snižující hladinu cholesterolu v krvi (statiny, fibráty) musí být předepsány všem pacientům trpícím diabetickou angiopatií nohou.

Existují další skupiny léků, které ovlivňují krevní cévy. Bylo však prokázáno, že aktovegin, pentoxifyllin, ne-shpa při diabetické angiopatii nohou jsou neúčinné a zbytečné, stejně jako léčba tradiční medicínou.

Cévní chirurgie je nejmodernější metodou léčby diabetické končetiny. Není však možné je v každém případě provést, protože u diabetes mellitus jsou ovlivněny velké plochy krevních cév, jejich kolaterály a samotné cévy jsou poměrně malé.

Provádějí se následující zásahy:

  • Balónková angioplastika. Do postižené tepny je vložen speciální katétr, který má na svém konci balón. Balónek se nafoukne uvnitř tepny a zvýší její lumen. Obvykle je tato metoda kombinována s následujícími.
  • Stentování postižené tepny. V postižené oblasti je umístěn stent - speciální "pružina", která rozšiřuje lumen cévy.
  • Obejití plavidla. Během operace je kolem postižené oblasti vytvořena obtoková cesta, čímž se obnoví tok krve pod ní.
  • Endarterektomie. Pokud je céva dostatečně velká, může chirurg odstranit aterosklerotický plak spolu s vnitřní stěnou tepny..

Léčba postižených tkání se provádí v kanceláři diabetické nohy, pokud existuje trofický vřed nebo kuří oka. Ve vážnějších situacích s rozvojem gangrény se provádí amputace postižené oblasti.

Pamatujte, že včasným vyhledáním lékařské pomoci a dodržováním doporučení lékaře si můžete udržet zdravé nohy a slušnou kvalitu života.!

Příčiny angiopatie cév nohou

Angiopatie (vasopatie) je běžný pojem, ale neznamená to ani tak onemocnění, jako symptom, porušení regulace cévního tonusu. Angiopatie je důsledkem nějakého vážnějšího problému, aniž by bylo možné určit, které z nich je nemožné uvést do normálu. Tento jev sám o sobě bez včasné léčby však může vést k chronickým poruchám oběhu a významnému zhoršení zdraví. V závažných případech je nutné amputovat.

Při diagnostice vaskulární angiopatie je to zpočátku porušení kapilárního systému - mikroangiopatie. V budoucnu, bez přijetí terapeutických a profylaktických opatření, se tento stav může dostat do velkých cév a způsobit makroangiopatii.

Příčiny výskytu

Na prvním místě je diabetická angiopatie dolních končetin (70% diagnóz). Jedná se o vážný stav, kdy jsou postiženy nejen nohy, ale také sítnice a ledviny. Vyskytuje se v důsledku destrukce a deformace stěn cév přebytečným cukrem v krvi. Trpí malé i velké cévy, jejich stěny se stávají nerovnými, uvnitř se tvoří usazeniny tuku a mukopolysacharidů. Lumen se zužuje, přívod krve klesá, výživa tkání je narušena, kvůli čemuž zemřou.

Hypertenzní angiopatie se vyvíjí v důsledku chronického výrazného zvýšení krevního tlaku (nad 140/90 mm Hg). S sebou nese strukturální změnu cévní stěny, zahušťování krve. Může způsobit poruchu funkce mnoha orgánů, žil a tepen, včetně nohou.

Mezi další příčiny angiopatie patří:

  • špatné návyky (kouření a alkohol), které tenké stěny
    cévy, snižují jejich tón a narušují funkční vlastnosti;
  • vrozené vaskulární patologie, například telangiektázie;
  • traumatický dopad;
  • nebezpečná výroba, práce s toxickými materiály;
  • časté podchlazení nohou;
  • krevní nemoci.

Jak se projevuje vaskulární léze?

Stěny krevních cév se skládají ze 3 vrstev, z nichž každá má svou vlastní funkci. Vnější vrstva je zodpovědná za pevnost a pružnost, obsahuje kapiláry, které ji krmí. Střední vrstva je zodpovědná za napětí a tvar, reguluje průtok krve do orgánů a tkání. Vnitřní - endotel - to je bariéra, která reguluje krevní tlak, propustnost stěny cévy, zabraňuje srážení krve a krevním sraženinám.

Porušení alespoň jedné z těchto vrstev vede k jednomu nebo druhému stupni k poruše celého organismu.

V závislosti na stupni vaskulárních lézí se rozlišují 4 stadia agniopatie:

  1. Žádné výrazné vnější znaky, odhalené důkladným vyšetřením
  2. Při chůzi se rychle objeví únava, tíha a bolest nohou;
  3. Únava a bolest jsou pociťovány i v klidu, když člověk leží. Když se změní poloha nohou, bolestivý syndrom ustoupí;
  4. Existují viditelné oblasti poškození tkání - vředy a nekrózy. Toto je obtížná fáze, kterou je obtížné léčit..

Příznaky angiopatie končetin přímo souvisejí se stádiem onemocnění, mezi nejčastější příznaky patří:

  • bezpříčinný výskyt podkožních krvácení, modřin;
  • časté bolesti nohou, horší při chůzi. Někdy vede k kulhání;
  • pocit chladu a necitlivosti v chodidlech, lýtkách a dolních končetinách, dokonce i v horku;
  • otoky a namodralý odstín;
  • špatné hojení ran;
  • křeče;
  • odlupování kůže nohou,
  • výskyt stařeckých skvrn, trofických vředů.

Jak léčit krevní cévy

Úspěch v léčbě krevních cév závisí na včasné diagnóze onemocnění. Chcete-li sestavit úplný klinický obraz a posoudit stav cév, je nutné provést řadu vyšetření:

  • hardwarové studie - MRI tkání, ultrazvuk krevních cév s dopplerografií, arteriografie;
  • obecné testy, nutně krevní test ke stanovení hladiny cukru.

Mohou být také zapotřebí další diagnostické metody: elektrokardiogram, rentgen končetin v několika projekcích, stanovení krevního tlaku v kotníku, počítačová kapilaroskopie, laserová průtokoměr.

Také pro léčbu angiopatie dolních končetin je důležité zjistit příčinu jejího výskytu. U hypertenzní angiopatie je prvním krokem dosažení normálního krevního tlaku..

U diabetes mellitus musíte dodržovat přísnou dietu zaměřenou na normalizaci hladin glukózy. Probíhá inzulínová terapie. Užívání léků by mělo zlepšit krevní oběh, zvýšit sílu kapilár.

Běžné léky k léčbě krevních cév jsou:

  • trental - urychluje mikrocirkulaci krve;
  • angina pectoris, dialipon - zlepšuje vaskulární propustnost;
  • courantil - ředí krev;
  • quintasol - obnovuje výživu buněk.

Pokud je stav cév nevratný, lékař předepíše nekrvavou intravaskulární operaci - balónkovou angioplastiku. Do nádoby se zavede vodicí drát s mikroskopicky vypuštěným balónkem na konci. V místě křeče nebo zablokování cholesterolovým plakem je do balónku přiváděn vzduch, expanduje a obnovuje normální lumen cévy. Poté je vodítko odstraněno. Jedná se o poměrně jednoduchý a rychlý způsob obnovení normálního zásobení krví, ale tato léčba nevylučuje následný opakovaný výskyt stenózy (vazokonstrikce).

Moderní způsob léčby angiopatie je lymfomodulace. Procedura zlepšuje oběh systémů prokrvení a průtoku lymfy, snižuje otoky, odstraňuje toxiny a metabolické produkty.

Účinné metody léčby časných stádií onemocnění zahrnují bahenní terapii, fyzioterapii.

Pokud je onemocnění zanedbáno a tkáňová nekróza se vyvinula v důsledku ucpaných cév, dojde k amputaci postižených oblastí. V případě otravy krve nastává smrt.

Prevence rozvoje angiopatie

Bez ohledu na důvody je důležité zabránit dalšímu rozvoji cévních lézí..

Komplex preventivních opatření zaměřených na obnovení přívodu krve a zlepšení stavu cévní stěny zahrnuje:

  • Absolutní odmítnutí špatných návyků;
  • Jak se zbavit nadváhy;
  • Správná výživa, vyhýbejte se smaženým, slaným a uzeným potravinám. Strava by měla obsahovat více zeleniny, obilovin, mléčných výrobků, ryb, mléka, libového masa. Cibule a česnek, mořské řasy, lilek, celer dokonale posilují kapiláry. Syrový česnek také odstraňuje krevní cévy z plaků cholesterolu, zlepšuje jejich pružnost a ředí krev;
  • Snížení hladiny cholesterolu a cukru v krvi;
  • Pravidelná mírná fyzická aktivita - chůze, plavání.

Bylinná medicína je dobrým preventivním opatřením. K čištění krevních cév: citrónový balzám, řebříček, šípky a plody hlohu, jitrocel, třezalka tečkovaná, šalvěj a tymián.

Diabetická angiopatie

Obecná informace

Diabetická angiopatie (zkráceně DAP) se projevuje porušením hemostázy a generalizovaným poškozením krevních cév, které je způsobeno diabetes mellitus a je jeho komplikací. Pokud jsou do patogeneze zapojeny velké velké cévy, hovoří se o makroangiopatii, zatímco v případě narušení stěn kapilární sítě - malé cévy se patologie obvykle nazývají mikroangiopatie. Více než 5% světové populace dnes trpí diabetes mellitus, komplikace a generalizované léze kardiovaskulárního systému vedou k invaliditě v důsledku rozvoje slepoty, amputace končetin a dokonce k „náhlé smrti“, nejčastěji způsobené akutní koronární nedostatečností nebo infarktem myokardu.

Kód diabetické angiopatie podle ICD-10 je „I79.2. Diabetická periferní angiopatie ", diabetická retinopatie -" H36.0 ".

Patogeneze

Patogeneze je obvykle založena na nesprávné nebo neúčinné léčbě hyperglykémie způsobené diabetes mellitus. Současně se u pacientů vyvinou směny a závažné metabolické poruchy nejen sacharidů, ale i bílkovin a tuků, během dne dochází k prudkým poklesům hladiny glukózy - rozdíl může být více než 6 mmol / l. To vše vede ke zhoršení zásobování tělních tkání kyslíkem a živinami a vaskulární buňky se také podílejí na patogenezi, glykosylaci lipoproteinů cévní stěny, depozici cholesterolu, triglyceridů, sorbitolu, což vede k zesílení membrán, a glykosylace proteinů zvyšuje imunogenicitu cévní stěny. Postup aterosklerotických procesů tedy zužuje krevní cévy a narušuje průtok krve v kapilární síti. Kromě toho se zvyšuje propustnost hemato-retinální bariéry a v reakci na konečné produkty hluboké glykace se vyvíjí zánětlivý proces. Nepříznivý účinek se zhoršuje hormonální nerovnováhou - zvýšenou sekrecí fluktuací krevního oběhu růstového hormonu a adrenokortikotropního hormonu, kortizolu, aldosteronu a katecholaminů.

Proces vývoje angiopatie u diabetu se považuje za nedostatečně pochopený, ale bylo zjištěno, že obvykle začíná vazodilatací a zvýšeným průtokem krve, v důsledku čehož je poškozena endoteliální vrstva a jsou blokovány kapiláry. Degenerativní a dezorganizační procesy, zvýšená propustnost cévní stěny, zhoršená reaktivita autoregulační funkce způsobují narušení ochranných bariér a vedou k tvorbě mikroaneuryzmat, arteriovenózních zkratů a způsobují neovaskularizaci. Léze stěn cév a poruchy mikrocirkulace jsou nakonec vyjádřeny ve formě krvácení.

Klasifikace

V závislosti na cílových orgánech, klinických a morfologických rozdílech se rozlišují následující typy angiopatie:

  • makroangiopatie krčních cév;
  • mikro- a makroangiopatie cév dolních končetin;
  • mikroangiopatie žaludku a dvanáctníku;
  • angiopatie cév mozku;
  • chronická ischemická choroba srdeční;
  • diabetická angionefropatie;
  • diabetická angioretinopatie.

Makroangiopatie

Makroangiopatie krčních cév je vyjádřena ve formě vyhlazující aterosklerózy systému krční tepny. Taková makroangiopatie způsobuje určité diagnostické obtíže, protože je v primárních stádiích asymptomatická. Mrtvice může být jasným projevem, kterému obvykle předcházejí případy přechodného ischemického záchvatu..

Výsledky angiografického vyšetření na stenózu vnitřní a vnější karotické tepny

Diabetická angiopatie dolních končetin

Patogeneze obvykle zahrnuje velké hlavní a někdy malé cévy dolních končetin - femorální, tibiální, popliteální tepny a tepny nohy. U nich dochází k urychlené progresi vyhlazovacích aterosklerotických procesů v důsledku komplexních metabolických poruch. Nejčastěji dochází k bilaterální vícenásobné lokalizaci patogeneze, probíhající bez konkrétních znaků. Existují čtyři stadia ischemie:

  • preklinické;
  • funkční, vyjádřeno jako přerušovaná klaudikace;
  • organický, provokující bolest v klidu a v noci;
  • ulcerózní nekrotické, způsobující trofické poruchy a přímo gangrénu.

Hypoxie a v důsledku toho nekróza tkání a svalová atrofie dolní končetiny u diabetické angiopatie jsou způsobeny morfologickými změnami v mikrovaskulatuře - ztluštěním bazálních membrán, proliferací endotelu a usazováním glykoproteinů ve stěnách kapilár, stejně jako vývojem Menckebergovy medikalcinózy, která je charakterizována ultrazvukový obraz.

Diabetická angiopatie dolních končetin

Na pozadí DAP mohou pacienti také vyvinout polyneuropatii, osteoartopatii a syndrom diabetické nohy (DFS). Pacienti mají celý systém anatomických a funkčních změn na cévním lůžku, narušenou autonomní a somatickou inervaci, deformaci kostí nohy a dokonce i bérce. Trofické a hnisavé nekrotické procesy se v průběhu času mění na gangrénu nohy, prstů, dolní končetiny a mohou vyžadovat amputaci nebo excizi nekrotických tkání.

Angiopatie mozkových cév

Diabetické makroangiopatie mozku způsobují apoplexii nebo ischemické poruchy mozkové cirkulace a také chronickou cirkulační nedostatečnost mozku. Hlavními projevy jsou dystonie, dočasné reverzibilní křeče a cévní paréza.

Klinický obraz je nejčastěji způsoben výraznou proliferací a hyperplazií pojivové tkáně intimy (zesílení arteriální stěny), dystrofickými změnami a ztenčením svalové membrány, usazeninami cholesterolu, solí vápníku a tvorbou plaků na stěnách cév.

Mikroangiopatie

Trombotická mikroangiopatie vede ke zúžení lumen arterioly a tvorbě mnohočetných ischemických lézí. Projevy mikroangiopatie mohou být akutní (cévní mozková příhoda) a chronické, jsou obvykle způsobeny difúzními nebo fokálními organickými změnami vaskulárního původu. Mozková mikroangiopatie mozku způsobuje chronickou nedostatečnost mozkové cirkulace.

Mikroangiopatie mozku - co to je? Bohužel bylo zjištěno, že toto onemocnění je komplikací cukrovky, která se vyznačuje rychlou progresí aterosklerózy a poruchy mikrocirkulace, která je téměř asymptomatická. První poplašné zvony mohou být záchvaty závratí, letargie, poruchy paměti a pozornosti, ale nejčastěji je patologie detekována v pozdějších fázích, kdy jsou procesy již nevratné.

Mikroangionefropatie

Dalším typem mikroangiopatie je diabetická angionefropatie, která narušuje strukturu stěn krevních kapilár glomerulů nefronů a nefroangiosklerózy, což způsobuje zpomalení glomerulární filtrace, zhoršení koncentrace a filtrační funkce ledvin. V procesu nodulární, difúzní nebo exsudativní diabetické glomerulosklerózy způsobené zhoršeným metabolismem sacharidů a lipidů v ledvinových tkáních jsou zahrnuty všechny tepny a arterioly glomerulů a dokonce i renální tubuly.

Tento typ mikroangiopatie se vyskytuje u 75% pacientů s diabetes mellitus. Kromě toho může být kombinován s rozvojem pyelonefritidy, nekrotizující renální papillitidy a nekronefrózy.

Diabetická angioretinopatie

Angioretinopatie také označuje mikroangiopatie, protože vaskulární sítnice je zapojena do patogeneze. Vyskytuje se u 9 z 10 diabetiků a způsobuje tak závažné poruchy, jako je rubeózní glaukom, otok a odloučení sítnice, krvácení do sítnice, které významně snižují vidění a vedou k slepotě.

V závislosti na rozvíjejících se cévních lézích (lipo-hyalinní arterioskleróza, expanze a deformace, dilatace, zvýšená propustnost, lokální blokování kapilár) a komplikacích existují:

  • neproliferativní (poruchy způsobují vývoj mikroaneuryzmat a krvácení);
  • preproliferativní (jsou detekovány žilní anomálie);
  • proliferativní (kromě preretinálních krvácení je pozorována neovaskularizace optického disku a různých částí oční bulvy, stejně jako proliferace vláknité tkáně).

Důvody

Patogeneze diabetické angiopatie je poměrně složitá a vědci navrhli několik teorií poškození malých a velkých cév u diabetes mellitus. Etiologie může být založena na:

  • metabolická porucha;
  • hemodynamické změny;
  • imunitní faktory;
  • genetická predispozice.

Následující osoby jsou obvykle vystaveny riziku vzniku angiopatie:

  • mužský;
  • s dědičnou hypertenzí;
  • obézní;
  • se zkušenostmi s diabetes mellitus po dobu 5 let;
  • nástup diabetes mellitus nastal před 20. rokem věku;
  • trpící retinopatií nebo hyperlipidemií;
  • kuřáci.

Příznaky

Navzdory skutečnosti, že pacienti nejčastěji věnují pozornost příznakům způsobeným diabetes mellitus - polyurie, žízeň, svědění, hyperkeratóza atd., Vývoj na pozadí angiopatie může vyvolat:

  • otok;
  • arteriální hypertenze;
  • ulcerativní nekrotické léze na nohou;
  • poruchy citlivosti;
  • bolestivý syndrom;
  • křeče;
  • rychlá únava a bolest nohou při chůzi;
  • studené a namodralé končetiny, snížená citlivost;
  • špatné hojení ran, přítomnost trofických vředů a dystrofické změny kůže;
  • dysfunkce nebo chronické selhání ledvin;
  • rozmazané vidění a možná i slepota.

Analýzy a diagnostika

Diabetická mikroangiopatie je charakterizována asymptomatickým průběhem, který vede ke zpožděné diagnóze, proto všechny osoby trpící diabetes mellitus každoročně procházejí screeningem, včetně:

  • sérologické studie (UAC, koncentrace glukózy, kreatininu, močoviny, cholesterolu, lipoproteinů, glykovaného hemoglobinu atd.);
  • podrobné testy moči k posouzení albuminurie, rychlosti glomerulární filtrace;
  • měření krevního tlaku na různých úrovních končetin;
  • oftalmologické vyšetření;
  • počítačová video kapilaroskopie a kontrastní angiografie s různými modifikacemi - RCAH, CTA nebo MRA.

Léčba diabetické angiopatie

Při léčbě diabetické angiopatie hraje důležitou roli výběr vhodného dávkovacího režimu a příjem inzulínu léky snižujícími cukr, jakož i:

  • normalizace arteriálního krevního tlaku;
  • obnova hlavního průtoku krve;
  • dietní terapie k obnovení metabolismu lipidů;
  • jmenování antiagregačních látek (nejčastěji se doporučuje dlouhodobě užívat kyselinu acetylsalicylovou) a angioprojektorů, například: Anginina (Prodectin), Dicinon, Doxium, stejně jako takové komplexy vitamínů, které dodávají tělu normevitaminy C, P, E, skupinu B (přibližně absolvovat kurzy 1 měsíc minimálně 3-4krát ročně).

Léčba diabetické angiopatie dolních končetin

Pro zlepšení průchodnosti cév dolních končetin je velmi důležité eliminovat hlavní rizikové faktory aterosklerózy - hyperlipidemii, hyperglykémii, nadváhu, kouření. To poskytuje preventivní a terapeutický účinek v jakékoli fázi diabetické makroangiopatie..

Pacientům s asymptomatickým průběhem aterosklerózy tepen končetin jsou předepisovány léky snižující hladinu lipidů, antihypertenziva a antihypertenziva, přísná strava, pohybová chůze a cvičební terapie. Antiagregační a vazoaktivní léky jsou také účinné, jejich použití několikrát zvyšuje chůzi bez příznaků bolesti.

Léčba mikroangiopatie mozku

Léčba mozkové mikroangiopatie se nejčastěji provádí nootropiky a antiagregačními látkami. Mohou být také předepsány statiny ke zpomalení průběhu mikroangiopatie a snížení rizika mozkové mrtvice.

Prevence a léčba mozkových komplikací však vyžaduje změny v životním stylu a stravovacích návycích - boj proti kouření, obezitě, fyzické nečinnosti, omezení konzumace alkoholu, solí a živočišných tuků.

Angiopatie končetin

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivním odkazem na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Řada onemocnění charakterizovaných poškozením cévní stěny se nazývá angiopatie. Takové patologie mohou ovlivnit různé části těla i cévy různých kalibrů - od kapilár po velké cévy. Dnes budeme hovořit o tom, co představuje angiopatii končetin, jak závažná je tato diagnóza a jak překonat nemoc.

Kód ICD-10

Příčiny angiopatie končetin

Lékaři se nejčastěji potýkají s diabetickou angiopatií, jejímž vývoji předchází diabetes mellitus. S takovou diagnózou mohou být ovlivněny cévy nejen končetin, ale také ledvin a sítnice..

Na druhém místě z hlediska prevalence onemocnění je hypertenzní angiopatie, která se tvoří v důsledku těžké hypertenze.

Mezi další možné příčiny angiopatie končetin patří:

  • traumatické vaskulární poranění;
  • poruchy nervové inervace cévních stěn;
  • patologie hematopoetického systému;
  • dlouhodobé trvalé zvýšení krevního tlaku;
  • hypotenze;
  • práce s toxickými a škodlivými látkami;
  • starý věk;
  • přítomnost špatných návyků (alkohol, kouření, drogová závislost);
  • autoimunitní onemocnění, zejména vaskulitida;
  • metabolické nemoci;
  • dědičné nebo vrozené poruchy struktury stěn cév.

Příznaky angiopatie končetin

Klinický obraz angiopatie končetin závisí na stadiu procesu, věku pacienta a jeho celkovém stavu.

Průběh angiopatie je rozdělen do několika fází, v závislosti na zanedbání procesu. Účinnost následné léčby přímo závisí na stadiu onemocnění..

  • I čl. - absence klinických příznaků, s výjimkou aterosklerotických změn v tepnách během vyšetření.
  • II čl. - fáze přerušovaného klaudikace. Při chůzi na určitou vzdálenost se objeví bolest svalů, která nutí pacienta zastavit se a odpočívat. Někdy může být bolest nahrazena slabostí nebo tíhou nohou.
  • III čl. - bolestivé pocity se objevují nejen při chůzi, ale také v klidu a dokonce i při ležení. V tomto případě změna polohy nohy zpravidla přispívá ke zmizení bolesti..
  • IV čl. - nejzávažnější fáze s vývojem povrchových vředů a oblastí nekrózy.

Mezi hlavní příznaky angiopatie patří:

  • periodické pocity "plíživého", necitlivosti a pálení v nohou;
  • bolestivost při chůzi (v klidu zpravidla zmizí), přerušovaná klaudikace, která znemožňuje chůzi na dlouhé vzdálenosti;
  • krvácení z nosu, gastrointestinálního traktu, průdušek, mnohonásobné krvácení na kůži, výskyt pavoučích žil na nohou;
  • poruchy trofismu tkání, charakterizované odlupováním a letargií kůže až po výskyt nekrotických a gangrenózních oblastí;
  • zhoršení zraku až do jeho ztráty.

Při externím vyšetření mohou být nohy oteklé se šedým nebo namodralým nádechem. Nohy nebo ruce jsou často na dotek studené.

Angiopatie dolních končetin

Při angiopatii dolních končetin jsou primárně postiženy nejmenší cévy nohou - kapilární systém. Tato forma onemocnění se nazývá mikroangiopatie..

V budoucnu s progresí patologického procesu mohou být ovlivněny větší cévy: průběh onemocnění se stává závažnějším.

Endokrinní onemocnění hrají důležitou roli při rozvoji angiopatie dolních končetin. U pacientů s endokrinními patologiemi a metabolickými poruchami se angiopatie vyskytuje čtyřikrát častěji než u jiných lidí. To je způsobeno skutečností, že s takovým porušením u lidí se riziko vzniku aterosklerózy významně zvyšuje. Aterosklerotické změny se ve většině případů stávají hlavním spouštěčem poškození cévní stěny - hlavním příznakem angiopatie.

Zpomalení průtoku krve v kapilárních a arteriálních lůžkách nohou vždy vede k nedostatečné výživě tkání a poté ke smrti některých částí nohou. Progrese onemocnění se urychluje snížením imunitní obrany a přidáním infekčních agens.

Pacienti bohužel často chodí do nemocnice na pomoc, až když je bolesti začnou obtěžovat již v klidu, tj. Ve stadiu angiopatie, a to je již rozsáhlý a složitý proces, který vyžaduje okamžitý zásah odborníka.

Diabetická angiopatie dolních končetin

Vývoj angiopatie u pacientů s diabetes mellitus může způsobit závažné patologie, které následně často ovlivňují práci všech orgánů a systémů těla. V průběhu času angiopatie zachytí téměř všechny cévy končetin. Dochází ke zhutnění bazálních membrán, vytvářejí se usazeniny ve cévních stěnách, klesá průměr a průtok cévy, vytvářejí se vazivové tkáně.

Angiopatie samozřejmě primárně postihuje močový systém, orgány zraku a končetiny. Jedním ze známek angiopatie dolních končetin u diabetes mellitus je příznak „diabetické nohy“.

Podstatou onemocnění je to, že kapiláry přestávají procházet krví ve správném objemu. Tkáně nohy nedostávají potřebné množství kyslíku a živin a v průběhu času atrofují. Nejprve trpí prsty, pak se proces rozšíří na celé chodidlo, oblast kotníku a výše, na stehno. V tomto případě tepny fungují plně, pulzují, ale krev nevstupuje do tkáně.

Diabetická angiopatie dolních končetin má tři hlavní rysy:

  • porušení struktury cévní stěny;
  • zhoršení vlastností srážení krve;
  • pomalý krevní oběh.

S pomocí těchto tří faktorů jsou vytvořeny optimální podmínky pro tvorbu mikrotrombů v cévách nohou. Tyto krevní sraženiny je obtížné léčit antitrombotiky..

Angiopatie je u diabetes mellitus tak běžná, že se často řadí mezi hlavní příznaky tohoto onemocnění..

Postupem času proces postupuje, koronární a mozkové cévy, femorální a tibiální tepny jsou poškozeny.

Aterosklerotická angiopatie dolních končetin

Angiopatie dolních končetin se často vyvíjí v důsledku aterosklerotických vaskulárních lézí. Známky patologie se mohou lišit, protože závisí na tom, které cévy byly nejvíce náchylné k onemocnění.

Rozvoj aterosklerózy je akumulace proteinových komplexů (lipoproteinů) v lumen tepen. Uvnitř cév se objevují prvky (tzv. Plaky), které narušují normální průtok krve. Další vývoj nemoci může vést k vazospazmu a zastavení prokrvení a látek nezbytných pro vitální činnost..

Při aterosklerotické angiopatii dolních končetin dochází k následujícím změnám:

  • tvorba intravaskulárních plaků různých složení a velikostí;
  • arteriální stenóza;
  • uzávěr arteriálního lumenu;
  • tromboembolismus tepny;
  • změny ve struktuře cévních stěn.

Výše uvedené změny jsou často doprovázeny následujícími příznaky:

  • pocit necitlivosti a studených nohou;
  • bolest nohy;
  • otok, ztmavnutí kůže;
  • tíha a slabost v nohou.

Hlavním znakem rozvoje angiopatie je nedostatek krevního zásobení nebo jeho úplné zastavení. Tkáně, které byly dosud zásobovány živinami a kyslíkem z nemocných cév, nyní trpí jejich nedostatkem. Tak se vyvíjí atrofie a nekróza tkání nohou..

Angiopatie horní končetiny

Angiopatie horních končetin je mnohem méně častá než léze nohou. Onemocnění rukou není nic jiného než symptom vibračního onemocnění, charakteristické patologie, ke které dochází u jedinců, jejichž práce je spojena s dlouhodobým vystavením vibracím na rukou. Jedná se o profese, které zahrnují použití sbíječek, perforátorů, průmyslových pneumatických zařízení atd. Poruchy zásobování periferní krví ve formě angiopatie se projevují cévními křečemi, pocitem chladu a necitlivosti v rukou. Někdy bolest svalů, otok rukou odpoledne.

Toto onemocnění lze kombinovat s patologickými změnami v kostech a kloubech, stejně jako s polyneuropatiemi různé lokalizace.

Cévní léze vyvolané prodlouženými vibracemi jsou trvalé. Nezastaví se ani poté, co osoba přestane kontaktovat s vibračními zařízeními a přepne na jinou práci..

Léčba takové nemoci je dlouhá a obtížná..

Diagnóza angiopatie končetin

Diagnóza angiopatie končetin se provádí různými způsoby. Nejprve se vyhodnotí celkový stav pacienta, poté se provedou vyšetření, která dále určí stupeň poškození cévního systému končetin a navrhnou hlavní způsoby léčby.

V první fázi se takové studie provádějí:

  • biochemie krve (krevní cukr, množství močoviny a kreatininu, protrombinový index, fibrinogen, krevní destičky);
  • elektrokardiogram (v klidu a během cvičení);
  • RTG nemocné končetiny ve dvou nebo více projekcích;
  • pokud je přítomen hnisavý výtok, jsou odeslány k bakteriálnímu setí (určete příslušnost a citlivost mikroflóry);
  • stanovení tlaku na periferních tepnách.

Následné metody výzkumu jsou prováděny ke stanovení stupně poškození cév:

  • měření krevního tlaku v kotníku (pro studium hemodynamiky);
  • spektrální analýza Dopplerových signálů toku krve podél končetiny;
  • angiografie se zavedením kontrastní látky do distálního lůžka končetin.

Podle potřeby lze přiřadit studie ke sledování změn hemodynamiky:

  • Polarografická detekce kyslíku v nohou (transkutánní napětí);
  • laserová průtokoměr;
  • počítačová kapilaroskopie.

Diagnostické postupy lze provádět před nebo během konzervativní léčby angiopatie.

Na koho se obrátit?

Léčba končetinové angiopatie

Hlavní metody léčby angiopatie končetin závisí na počáteční patologii, která sloužila jako faktor při poškození cév.

Užívání léků ke snížení hladiny cukru v krvi, k regulaci krevního tlaku, ke zlepšení cévního tonusu, jakož i ke změně zásad výživy může významně zpomalit nebo zpomalit proces poškození cév.

Včasná detekce cukrovky a jmenování činidel ke stabilizaci hladiny cukru v krvi významně zpomaluje průběh změn cévních stěn. Kromě toho je nutné neustále určovat hladinu cukru v krvi a užívat léky, které předepsal endokrinolog.

Angiopatii končetin nelze rychle vyléčit. Existují však moderní účinné metody, které mohou pomoci i v relativně pozdních stadiích onemocnění..

  • Modulace lymfy je slibná nová technika pro zlepšení krevního a lymfatického oběhu. Tento postup umožňuje eliminovat otoky tkání, urychlit vylučování metabolických produktů z postižených oblastí. Výsledkem je obnovení dodávky potravy a kyslíku do postižených tkání.
  • Chirurgický zákrok - použití metod obnovy (rekonstrukce) lumenu postižených cév se současnou plastickou operací měkkých tkání.
  • Konzervativní léčba: jmenování léků, které regulují krevní tlak; prostředky pro urychlení mikrocirkulace (xanthinol, pentoxifyllin); léky působící na vaskulární permeabilitu (parmidin, kyselina lipoová); léky na ředění krve (aspirin, kardiomagnyl, dipyridamol); přípravky pro zlepšení trofismu tkání (ATP, kokarboxyláza); Vitamíny skupiny B, stejně jako askorbový a niacin.

Dobrý účinek je pozorován při použití fyzioterapie: bahenní terapie, elektrická stimulace, plazmaforéza.

V pokročilých stádiích, kdy pacient vykazuje známky gangrenózních lézí končetiny spolu s příznaky intoxikace těla, je nutné uchýlit se k amputaci končetiny nebo jejích prvků (prsty, chodidlo, část bérce). V budoucnu se protetika provádí na amputované části nohy.

Prevence angiopatie končetin

Preventivní opatření pro angiopatii končetin zahrnují následující body:

  • boj proti nadváze, správná výživa;
  • dávkována fyzická aktivita na končetinách;
  • normalizace hladiny cholesterolu v krvi;
  • úplné zbavení se špatných návyků (kouření, pití alkoholu a drog);
  • kontrola hladiny cukru v krvi;
  • kontrola krevního tlaku;
  • posílení nervového systému, rozvoj odolnosti proti stresu.

Správná výživa znamená vyhýbat se slaným, mastným a samozřejmě sladkým jídlům. Nejlepšího účinku dosáhne dodržování stravy doporučené pro diabetes mellitus (str. Číslo 9).

Užívání zeleniny, bobulí a ovoce má dobrý účinek na cévy. Doporučuje se pít čerstvý bramborový džus (1 / 3-1 / 4 sklenice půl hodiny před jídlem), jíst maliny, dřín, hrušky. Listy salátu, hrášek, houby, ovesné vločky, bobkový list mají léčivé vlastnosti pro cévní léze..

Předpověď končetinové angiopatie

Prognóza onemocnění může být příznivá při včasné návštěvě lékaře. Nemoc je obtížná, ale stále léčitelná, takže je třeba využít každou šanci v boji proti této nemoci.

Angiopatie končetin je patologie, která vyžaduje včasnou a kvalifikovanou terapii. Samozřejmě zanedbané situace, ve kterých se bez amputace neobejde, výrazně zhoršují prognózu a vyžadují dlouhodobou rehabilitaci pacienta. Pacient bude muset zvládnout nový život pomocí protézy. I v takových situacích však lidé mohou žít relativně naplněný život. Hlavní věcí je neztratit pozitivní přístup, sledovat stav svého zdraví a starat se o něj..

Angiopatie cév dolních končetin

Skupina patologických stavů, které jsou doprovázeny funkčními poruchami postižených orgánů a tkání, ale zároveň nedochází k výrazným strukturálním změnám, v medicíně je obvyklé je nazývat paty. V případě poškození cévní stěny se tato odchylka nazývá angiopatie..

Tento termín byl nedávno slyšet tak často ve všech druzích zdrojů informací, že lidé, kteří nechápou, o co jde, upadnou do panických stavů, když zjistí, že mají tuto odchylku od normy. I když, pokud dešifrujete tento termín v doslovném smyslu, ukáže se, že angiopatie je jakousi neurčitou změnou ve stěně cévy.

Angiopatie - onemocnění nebo příznak?

Téměř všechny cévy lidského těla, malé i velké ráže, mohou podléhat patologické transformaci. Zvláště zajímavá je patologie mikrovaskulatury, která je prezentována ve formě plexusů a je nejcitlivější na změny. Ale nejčastěji, když mluvíme o angiopatii, máme na mysli angiopatii dolních končetin. Je diagnostikována ve většině případů vyšetření, dokonce iu somaticky zdravých lidí. Proč k tomu dochází, lze vysvětlit nedostatečným společným porozuměním mezi různými generacemi odborníků a vnímavých pacientů, kteří po vyslechnutí těchto slov okamžitě zpanikaří..

V zásadě jsou vaskulární poruchy dolních končetin způsobené rozvojem angiopatie porušením schopnosti měnit tón a lumen cév, což se stává přímým mechanismem pro výskyt známek zhoršeného krevního oběhu v tkáních. To je možné buď při poškození svalové vrstvy cévní stěny, nebo v důsledku porušení její inervace a normálního tónu. V tomto případě dojde k křeči nebo naopak paralytické expanzi lumenu se zpomalením rychlosti průtoku krve a rozvojem známek ischemického poškození končetin.

Odrůdy angiopatie

Z jakého typu vaskulární léze probíhá její léčba přímo závisí. V tomto ohledu je obvyklé zdůraznit:

  1. Mikroangiopatie dolních končetin - porážka malých cévních útvarů, které jsou součástí mikrovaskulatury (arterioly, kapiláry, venuly, arterio-venulární anastomózy). V této lokalizaci převládá ve struktuře všech kauzálních mechanismů pro rozvoj angiopatie. Velmi často v kombinaci s jinými cévními lézemi: retinopatie (dysfunkce sítnice), nefropatie (poruchy průtoku krve ledvinami).
  2. Makroangiopatie je strukturální a funkční transformace arteriálních struktur středního a velkého kalibru, která je charakteristická pouze pro léze cév dolních končetin.

Důvody rozvoje

Skutečně relevantní faktory, které hrají přímou roli ve vývoji cévních lézí na nohou, jsou následující:

  • Cukrovka. Angiopatie se v tomto případě nazývá diabetická. Má charakter přirozeného průběhu tohoto onemocnění a dříve či později proběhne u každého pacienta a získá charakter komplikace. Ve skutečnosti je to jediný důvod skutečné angiopatie, která má právo znít jako diagnóza. Ve všech ostatních případech se jedná pouze o projev a symptom..
  • Nemoci mozku, míchy a periferních nervů. Přítomnost takových poruch vede k narušení vaskulární inervace, což vede k vaskulární angiopatii. Zbaveni regulační kapacity nejsou schopni zajistit dostatečný průtok krve v dodaných tkáních. To vysvětluje častý výskyt trofických poruch dolních končetin u pacientů, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu, poranění mozku nebo míchy, ochablou paralýzu.
  • Dlouhodobá vegetativně-vaskulární dystonie, která buď nebyla léčena, nebo nepřinesla výsledky.
  • Arteriální hypertenze a hypotenze. Postup hypertenze dříve či později vede k tomu, že existuje hyalinóza střední vrstvy cév. Získají vzhled skleněné trubice, která se nedokáže rozpínat ani smršťovat..
  • Kouření a podchlazení nohou.
  • Škodlivé výrobní faktory a životní prostředí (toxiny, vibrační onemocnění).
  • Autoimunitní onemocnění doprovázená poškozením mikrovaskulatury dolních končetin.
  • Vrozené rysy a změny cévní stěny související s věkem. Často působí jako příčina nemoci.

Klinické projevy

Příznaky jsou nespecifické a lze je pozorovat u jiných typů vaskulárních poruch:

  • Chlad kůže nohou a nohou.
  • Bledost, mramorování nebo modrost nohou.
  • Cítíte se otupěle a plazíte se.
  • Nepřiměřený výskyt modřin a změněných kapilárních cév.
  • Snížená citlivost dolních končetin.
  • Trofické kožní poruchy: loupání, stařecké skvrny, trofické vředy - kritické příznaky.
  • Špatné hojení ran a zranění navzdory přetrvávající léčbě.
  • Oslabení pulzace tepen na typických místech. Jeho úplná absence není pro angiopatii typická..
  • Bolest nohou se zhoršuje při chůzi, což způsobí dočasné zastavení (občasné klaudikace).

Moderní diagnostické metody

Diagnostický program pro angiopatii dolních končetin zahrnuje:

  • Rheovasografie - studie pulzní vlny krevních cév.
  • Kapilaroskopie - hodnocení struktury a intenzity průtoku kapilární krve.
  • Ultrazvuk cévního řečiště dolních končetin s duplexním skenováním.
  • Termické zobrazování - registrace tepelného záření.
  • Arteriografie - rentgenové kontrastní vyšetření krevních cév. Vzhledem ke složitosti implementace se nepoužívá k potvrzení angiopatie, ale k vyloučení závažnějších vaskulárních poruch.

Léčba angiopatie

Řešení problému není vždy snadné. Může to být reprezentováno konzervativními nebo provozními technikami..

Konzervativní léčba spočívá ve jmenování vazoaktivních léků, které stimulují procesy krevního oběhu: trental, actovegin, tivortin, xanthinol nikotinát, nikoshpan, heparin, escuzan, troxevasin, vazaprostan.

Chirurgická léčba je indikována pouze v případě makroangiopatie diabetického původu na pozadí aterosklerózy a spočívá v protetice postižených cév.

Flutter síní

Hypoxie u novorozenců