Aneuryzma břišní aorty, bez zmínky o prasknutí (I71.4)

Verze: MedElement Disease Handbook

obecná informace

Stručný popis

Aneuryzma břišní aorty znamená:

  • jakékoli rozšíření průměru infrarenální břišní aorty o 50% ve srovnání se suprarenalem;
  • jakákoli lokální fusiformní expanze aorty o průměru o 0,5 cm větším, než je průměr normální aorty;
  • jakýkoli vakózní výčnělek stěny aorty (jako jasný znak patologického procesu).

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

Klasifikace

  1. Typ I - aneuryzma proximálního segmentu břišní aorty se zapojením viscerálních větví;
  2. Typ II - aneuryzma infrarenálního segmentu bez postižení bifurkace;
  3. Typ III - aneuryzma infrarenálního segmentu zahrnující bifurkaci aorty a iliakálních tepen;
  4. Typ IV - celkové postižení břišní aorty.

Etiologie a patogeneze

Etiologie
Vývoj aneuryzmat je způsoben jak vrozenými chorobami (Marfanův syndrom, vady ve vývoji stěny aorty, vrozenou podřadností elastiky atd.), Tak získanými (ateroskleróza, syfilis, tuberkulóza, Takayasuův syndrom, revmatismus atd.) A břišní trauma. Aneuryzma se mohou také objevit v oblasti cévního stehu po aortální operaci. Hlavním důvodem vzniku aneuryzmat břišní aorty je však v současné době ateroskleróza (80–95%). U 3% lidí starších 50 let trpících aterosklerózou existuje aneuryzma břišní aorty a ve věku nad 65 let - u 6,5%.


Patogeneze
Vývoj aneuryzmat břišní aorty je primárně způsoben degenerativními nebo zánětlivými změnami v aortální stěně.
Nejčastější postižení infrarenálního segmentu aorty závisí na následujících faktorech:
- prudké snížení průtoku krve v břišní části aorty distálně od renálních tepen, protože asi 23% minutového objemu krve jde do vnitřních orgánů a 22% do ledvin;
- porušení průtoku krve ve vase vasorum, což způsobuje degenerativní a nekrotické změny ve stěně aorty s jejím nahrazením jizvou;
- trvalá traumatizace bifurkační oblasti břišní části aorty na blízkých kostních formacích (promontorium);
- rozdvojení břišní části aorty je prakticky první přímou překážkou průtoku krve, kdy nejprve dojde k „odražené vlně“, která zvyšuje hemodynamické zatížení stěny aorty a spolu se zvýšeným periferním odporem v tepnách dolních končetin vede ke zvýšenému bočnímu tlaku v infrarenální části aorty.
Všechny tyto faktory vedou k degeneraci a fragmentaci elastického rámu stěny aorty a atrofii její střední membrány. Hlavní roli aortální kostry začíná hrát vnější obal, který nemůže adekvátně zabránit postupnému rozšiřování lumen aorty. Bylo také zjištěno, že stěna aneuryzmatu obsahuje méně kolagenu a elastinu než normální stěna aorty. Je odhalena významná fragmentace elastinu. Přední stěna aneuryzmatu obvykle obsahuje více kolagenových a elastických vláken, což vysvětluje jeho větší sílu. Zadní a boční stěny aorty obsahují méně elastických struktur, a proto jsou méně odolné. K prasknutí aneuryzmat břišní aorty dochází v tomto ohledu hlavně v retroperitoneálním prostoru. Napětí stěny cévy závisí podle Laplaceova zákona na poloměru cévy, proto se zvyšuje možnost prasknutí aneuryzmatu velkého průměru.

Epidemiologie

Znamení prevalence: Velmi vzácné

Poměr pohlaví (m / f): 5

Aneuryzma břišní aorty se podle různých autorů vyskytuje u 0,16–1,06% všech pitev. Poměr mužů a žen je 5: 1. S přibývajícím věkem se výskyt onemocnění prudce zvyšuje - u mužů, kteří zemřeli před 50. rokem věku, je frekvence aneuryzmat břišní aorty 6%, nad 60 let - 10%, nad 70 let - 12%. Z aortálních aneuryzmat tvoří většinu - 80% aneuryzma břišní části aorty. U 95-96% pacientů se aneuryzma obvykle nacházejí pod renálními tepnami. Existuje také přímý vztah mezi velikostí aneuryzmat a jejich tendencí k prasknutí. U malých aneuryzmat (průměr aorty do 5 cm) je míra přežití do 1 roku 75%, do 5 let - 48%. Pokud je průměr aneuryzmatu větší než 6 cm, pak je míra přežití do jednoho roku 50%, do 5 let - pouze 6%.

Faktory a rizikové skupiny

  • Stáří. Aneuryzma aorty je častější u lidí starších 60 let.
  • Kouření tabáku. Kouření je jedním z hlavních rizikových faktorů pro tvorbu aneuryzmatu hrudní aorty. S nárůstem kouření v anamnéze se zvyšuje riziko tvorby aneuryzmatu..
  • Arteriální hypertenze. Vysoký krevní tlak poškozuje krevní cévy v těle, a tím zvyšuje riziko vzniku aneuryzmatu aorty.
  • Ateroskleróza. Zvýšené hladiny cholesterolu a dalších látek, které mohou poškodit vnitřní vrstvu krevních cév, jsou také důležitým faktorem při tvorbě aneuryzmat..
  • Podlaha. Aneuryzma aorty je častější u mužů než u žen. Ženy s aneuryzmatem aorty však mají vyšší riziko prasknutí než muži..
  • Závod. Aneuryzma aorty je častější u bělochů než u lidí jiných ras.
  • Rodinná historie. Pokud se u někoho z rodiny vyskytly případy aneuryzmatu aorty, mají jeho pokrevní příbuzní zvýšené riziko vzniku aneuryzmatu. Tito lidé mají sklon k tvorbě aneuryzmat v mladším věku a mají vyšší riziko prasknutí..

Klinický obraz

Klinická diagnostická kritéria

Příznaky, samozřejmě

Nejtrvalejším příznakem je bolest břicha. Obvykle jsou lokalizovány v pupeční oblasti nebo v levé polovině břicha, mohou být trvale bolavé nebo paroxysmální; někdy vyzařují do bederní nebo tříslové oblasti, u některých pacientů jsou lokalizovány hlavně v zádech. Bolest nastává v důsledku tlaku aneuryzmatu na nervové kořeny míchy a nervové plexy retroperitoneálního prostoru. Pacienti si často stěžují na pocit zvýšené pulzace v břiše, pocit těžkosti a roztažení v epigastrické oblasti a nadýmání. Někdy se sníží chuť k jídlu, objeví se nevolnost, zvracení, říhání, zácpa, úbytek hmotnosti, což je spojeno se stlačením gastrointestinálního traktu nebo se zapojením viscerálních větví břišní aorty do patologického procesu. Aneuryzma břišní aorty mohou být asymptomatická. Vyšetření pacientů v horizontální poloze často odhalí zvýšenou pulzaci aneuryzmatu. Při palpaci v horní části břicha, často nalevo od středové čáry, je stanovena pulzující nádorová formace hustě elastické konzistence, bezbolestná nebo bolestivá, často nehybná. Auskultace nad formací odhaluje systolický šelest vedený do femorálních tepen.

Diagnostika

Ultrazvukové podélné a příčné B-skenování břišní aorty, prováděné ve třech standardních polohách; pod bránicí, na úrovni vnitřních větví a nad bifurkací. V závislosti na echografickém obrazu bylo navrženo rozlišit tři stupně expanze průměru břišní aorty (V.A. Sandrikov et al., 1996):

Stupeň I - expanze břišní aorty (difúzní nebo lokální): pod bránicí a na úrovni viscerálních větví - až 3 cm; nad rozdvojením - až 2,5 cm;

II stupeň - vyvíjející se aneuryzma břišní aorty: pod bránicí a na úrovni viscerálních větví - až 4 cm; nad rozdvojením - až 3,5 cm;

III stupeň - aneuryzma břišní aorty: pod bránicí a na úrovni viscerálních větví - od 4 cm; nad bifurkací - od 3,5 cm (včetně malých aneuryzmat - do 5 cm).

V aneuryzmatu je expanze břišní aorty zobrazena jako zaoblená formace s jasným vnějším obrysem, anechoickou střední částí a hypoechoickými parietálními překryvy s nerovnoměrným fuzzy obrysem. Rychlost průtoku krve v aneuryzmatu je snížena a průtok krve je turbulentní.

Pro angiografickou diagnostiku aneuryzmat břišní aorty se často používá Seldingerova aortografie ve dvou projekcích. U pacientů s okluzí iliakálních tepen nebo za přítomnosti údajů o umístění horní úrovně aneuryzmatu je však indikována transluminální aortografie. Při identifikaci suprarenálních aneuryzmat je vhodné katetrizovat aortu axilární tepnou. Hlavním angiografickým znakem aneuryzmatu je expanze lumenu určitého segmentu aorty ve srovnání s oblastí nad nebo pod ní. Na základě rentgenového snímku se aneuryzma do průměru 3 - 5 cm považují za malá, do 5 - 7 cm - střední, do 7 - 16 cm - velká, více než 16 cm - obří. Skutečná velikost aneuryzmatu zároveň nemusí odpovídat jeho velikosti na aortogramu kvůli přítomnosti parietální trombózy. Navíc v případě úplné trombózy aneuryzmatu kontrastuji pouze s centrální částí aneuryzmatické dutiny a vytvářím iluzi nezměněné aorty. Před nástupem aneuryzmatu se aorta ohýbá doleva. Většina aneuryzmat postrádá kontrast bederních tepen.

Na rentgenovém snímku břišních orgánů s aneuryzmatem břišní aorty je odhalen stín aneuryzmatického vaku a kalcifikace stěny. Na rozdíl od kalcifikace aorty u aterosklerózy je kalcifikovaná stěna aneuryzmatu zobrazena jako konvexní obloukovitá linie ve vztahu k páteři. Často je viditelná usurační fusiformní aneuryzma břišní aorty.

Při rentgenovém kontrastním vyšetření orgánů je gastrointestinální trakt určen posunem žaludku, dvanáctníku od středu břišní dutiny. Intravenózní urografie u pacientů s aneuryzmatem poskytuje informace o odchylkách v poloze močovodů, jejich kompresi zvenčí, pyeloectasií.

Na CT vyšetření vypadá aneuryzma břišní aorty jako zaoblená formace s hladkým obrysem a tenkou stěnou, často s ložisky kalcifikace. Podél vnitřního povrchu stěny jsou parietální tromby ve formě lunatního nebo plochého útvaru, který mění správnou část aorty.

MRI také informuje o struktuře aneuryzmatu, stavu jeho kontur a viscerálních větví břišní aorty, přítomnosti trombotických hmot, zónách disekce.

Aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty je lokální expanze lumen břišní části aorty, která se vyvíjí v důsledku patologických změn v jejích stěnách nebo anomálie jejich vývoje. Mezi všemi aneuryzmatickými lézemi cév je aneuryzma břišní aorty 95%. Toto onemocnění je diagnostikováno u každého dvacátého muže nad 60 let, ženy trpí méně často.

Aneuryzma břišní aorty je ve většině případů asymptomatická, postupně však zvětšuje svůj objem (přibližně o 10–12% ročně). V průběhu času se stěny lodi natahují natolik, že jsou kdykoli připraveny k prasknutí. Ruptura aneuryzmatu je doprovázena masivním vnitřním krvácením a smrtí pacienta.

Aneuryzma břišní aorty je na 15. místě v seznamu nemocí vedoucích k úmrtí.

Formy nemoci

Lékaři nejčastěji používají klasifikaci aneuryzmat břišní aorty na základě vlastností anatomického umístění patologických zvětšení:

  • infrarenální aneuryzma, tj. ty, které se nacházejí pod větvemi renálních tepen (pozorováno v 95% případů);
  • suprarenální aneuryzma, tj. umístěná nad místem původu renálních tepen.

Podle struktury stěny vaku jsou aneuryzma břišní aorty rozdělena na falešná a pravdivá.

Ve formě výčnělku:

  • exfoliační;
  • fusiformní;
  • šířit;
  • posvátný.

V závislosti na příčině aneuryzmatu břišní aorty může být vrozená (spojená s anomáliemi ve struktuře cévní stěny) nebo získaná. Ten je zase rozdělen do dvou skupin:

  1. Zánětlivé (infekční, infekčně alergické, syfilitické).
  2. Nezánětlivé (traumatické, aterosklerotické).

Přítomností komplikací:

  • nekomplikovaný;
  • komplikované (trombované, prasklé, exfoliační).

V závislosti na průměru místa expanze aneuryzmatu břišní aorty jsou malé, střední, velké a obří.

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty zemře přibližně 90% pacientů během prvního roku od okamžiku diagnózy.

A. A. Pokrovsky navrhl klasifikaci aneuryzmat břišní aorty na základě prevalence patologického procesu:

  1. Infrarenální aneuryzma s dlouhými proximálními a distálními ismusy.
  2. Infrarenální aneuryzma umístěná nad úrovní bifurkace (bifurkace) břišní aorty s dlouhým proximálním isthmusem.
  3. Infarenální aneuryzma zasahující do bifurkační oblasti břišní aorty i iliakálních tepen.
  4. Celková (infrarenální a suprarenální) aneuryzma břišní aorty.

Příčiny a rizikové faktory

Výsledky mnoha studií ukázaly, že hlavním etiologickým faktorem aneuryzmatu břišní aorty, jakož i dalších lokalizací tohoto patologického procesu (hrudní aorta, aortální oblouk), je ateroskleróza. V 80-90% případů je to způsobeno vývojem onemocnění. Mnohem méně často je vývoj získaných aneuryzmat břišní aorty spojen se zánětlivými procesy (revmatismus, mykoplazmóza, salmonelóza, tuberkulóza, syfilis, nespecifická aortoarteritida).

U pacientů s vrozenou podřadností struktury cévní stěny (fibromuskulární dysplázie) se často tvoří aneuryzma břišní aorty..

Důvody vzniku traumatického aneuryzmatu břišní aorty:

  • poranění páteře a břicha;
  • technické chyby při provádění rekonstrukčních operací (protetika, tromboembolektomie, stentování nebo dilatace aorty) nebo angiografie.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu břišní aorty, jsou:

  • kouření - kuřáci tvoří 75% všech pacientů s touto patologií, čím více kouření a počet kouření cigaret denně, tím vyšší je riziko vzniku aneuryzmatu;
  • věk nad 60 let;
  • mužské pohlaví;
  • přítomnost tohoto onemocnění u blízkých příbuzných (dědičná predispozice).

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty se nejčastěji vyskytuje u pacientů trpících chronickými bronchopulmonálními chorobami a / nebo arteriální hypertenzí. Velikost a tvar aneuryzmatu také ovlivňuje riziko prasknutí. Symetrické aneuryzmatické vaky praskají méně často než asymetrické. A obří rozšíření, dosahující průměru 9 cm a více, v 75% případů praskne s masivním krvácením a rychlou smrtí pacientů.

Příznaky aneuryzmatu břišní aorty

Ve většině případů se aneuryzma břišní aorty vyskytuje bez jakýchkoli klinických příznaků a je diagnostikována náhodně radiografií břicha, ultrazvukem, diagnostickou laparoskopií nebo konvenční palpací břicha prováděnou v souvislosti s jinou břišní patologií.

Aneuryzma břišní aorty je ve většině případů asymptomatická, ale postupně se zvyšuje její objem (přibližně o 10–12% ročně).

V jiných případech mohou být klinické příznaky aneuryzmatu břišní aorty:

  • bolest v břiše;
  • pocit plnosti nebo tíhy v břiše;
  • pulzující pocit v břiše.

Bolest je cítit v levé části břicha. Jeho intenzita může být od mírné po nesnesitelnou a vyžaduje jmenování anestetických injekcí. Bolest často vyzařuje do slabin, sakrální nebo bederní oblasti, v souvislosti s níž se mylně diagnostikuje ischias, akutní pankreatitida nebo renální kolika..

Když rostoucí aneuryzma břišní aorty začne vyvíjet mechanický tlak na žaludek a dvanácterník, vede to k rozvoji dyspeptického syndromu, který je charakterizován:

  • nevolnost;
  • zvracení;
  • říhání vzduchem;
  • nadýmání;
  • sklon k chronické zácpě.

V některých případech aneuryzmatický vak vytlačí ledvinu a stlačí močovod, což vede ke vzniku urologického syndromu, který se klinicky projevuje dysurickými poruchami (časté, bolestivé, obtížné močení) a hematurií (krev v moči).

Pokud aneuryzma břišní aorty stlačí cévy varlat (tepny a žíly), u pacienta se vyvine bolest v oblasti varlat a také se vyvine varikokéla.

Komprese páteřních kořenů zvyšujícím se výčnělkem břišní aorty je doprovázena tvorbou ischioradikálního komplexu příznaků, který je charakterizován přetrvávající bolestí v bederní oblasti a pohybovými a smyslovými poruchami dolních končetin.

Aneuryzma břišní aorty může způsobit chronické poruchy přívodu krve do dolních končetin, což vede k trofickým poruchám a občasné klaudikaci.

Když praskne aneuryzma břišní aorty, dojde u pacienta k masivnímu krvácení, které může za několik sekund vést k úmrtí. Klinické příznaky tohoto stavu jsou:

  • náhlá intenzivní bolest (zvaná bolest dýky) v břiše a / nebo dolní části zad;
  • prudký pokles krevního tlaku až do vývoje kolapsu;
  • pocit silné pulzace v břišní dutině.

Vlastnosti klinického obrazu ruptury aneuryzmatu břišní aorty jsou určeny směrem krvácení (močový měchýř, duodenum, dolní dutá žíla, volná dutina břišní, retroperitoneální prostor). Pro retroperitoneální krvácení je charakteristický syndrom trvalé bolesti. Pokud se hematom zvyšuje směrem k malé pánvi, pak bolest vyzařuje do perinea, třísla, genitálií, stehna. Vysoká lokalizace hematomu se často projevuje pod rouškou infarktu.

Intraperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty vede k rychlému rozvoji masivního hemoperitonea, dochází k ostré bolesti a nadýmání. Příznak Shchetkin - Blumberg je pozitivní ve všech odděleních. Perkuse určuje přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Současně s příznaky akutního břicha, kdy praskne aneuryzma aorty, se objeví příznaky hemoragického šoku a rychle se zesilují:

  • ostrá bledost sliznic a kůže;
  • těžká slabost;
  • studený vlhký pot;
  • letargie;
  • vláknový puls (rychlý, nízký obsah);
  • výrazné snížení krevního tlaku;
  • snížení výdeje moči (množství vylučovaného moči).

Při intraperitoneálním prasknutí aneuryzmatu břišní aorty dochází k smrti velmi rychle.

Pokud dojde k průniku aneuryzmatického vaku do lumen dolní duté žíly, je to doprovázeno tvorbou arteriovenózní píštěle, jejíž příznaky jsou:

  • bolest lokalizovaná v břiše a dolní části zad;
  • tvorba pulzujícího nádoru v břišní dutině, přes který jsou dobře slyšet systolicko-diastolické šelesty;
  • otok dolních končetin;
  • tachykardie;
  • zvýšení dušnosti;
  • významná obecná slabost.

Srdeční selhání se postupně zvyšuje, což se stává příčinou smrti.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do duodenálního lumenu vede k náhlému masivnímu gastrointestinálnímu krvácení. Pacientův krevní tlak prudce klesá, dochází ke krvavému zvracení, roste slabost a lhostejnost k životnímu prostředí. Krvácení s tímto typem ruptury je obtížné diagnostikovat z gastrointestinálního krvácení z jiných příčin, například žaludečního vředu a duodenálního vředu.

Diagnostika

Ve 40% případů je aneuryzma břišní aorty náhodným diagnostickým nálezem během klinického nebo rentgenového vyšetření z jiného důvodu..

Přítomnost onemocnění lze předpokládat na základě údajů získaných při sběru anamnézy (indikace rodinných případů onemocnění), celkového vyšetření pacienta, auskultace a palpace břicha. U hubených pacientů je někdy možné nahmatat v břišní dutině pulzující bezbolestnou formaci s těsně elastickou konzistencí. Během poslechu nad oblastí této formace můžete poslouchat systolický šelest.

Nejdostupnější a nejlevnější metodou diagnostiky aneuryzmatu břišní aorty je prostá rentgenografie břišní dutiny. Na rentgenogramu je zobrazen stín aneuryzmatu a v 60% případů dochází ke kalcifikaci jeho stěn.

Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie umožňují s velkou přesností určit velikost a lokalizaci patologického zvětšení. Navíc podle údajů z počítačové tomografie může lékař posoudit relativní polohu aneuryzmatu břišní aorty a dalších viscerálních krevních cév, identifikovat možné anomálie cévního řečiště.

Angiografie je indikována u pacientů s arteriální hypertenzí s těžkou nebo nestabilní anginou pectoris, významnou stenózou renálních tepen, u pacientů s podezřením na mezenterickou ischemii a také u pacientů s příznaky okluze (blokády) distálních tepen.

Pokud je to indikováno, lze použít i jiné metody instrumentální diagnostiky, například laparoskopii, intravenózní urografii.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Přítomnost aneuryzmatu břišní aorty u pacienta je indikací pro chirurgickou léčbu, zejména pokud se velikost výčnělku zvýší o více než 0,4 cm za rok.

Hlavní operací aneuryzmatu břišní aorty je aneurysmektomie (excize aneuryzmatického vaku), po které následuje plastika odstraněné části cévy protézou z dakronu nebo jiného syntetického materiálu. Chirurgický zákrok se provádí laparotomickým přístupem (břišní řez). Pokud jsou iliakální tepny také zapojeny do patologického procesu, provádí se bifurkační aorto-iliakální protetika. Před, během a první den po operaci se pomocí katetru Swan-Gantz sleduje tlak v srdečních dutinách a hodnota srdečního výdeje..

Kontraindikace pro provedení plánované operace aneuryzmatu břišní aorty jsou:

  • akutní poruchy mozkové cirkulace;
  • čerstvý infarkt myokardu;
  • konečné stadium chronického selhání ledvin;
  • těžké srdeční a respirační selhání;
  • rozsáhlá okluze iliakálních a femorálních tepen (částečné nebo úplné zablokování průtoku krve jimi).

V případě prasknutí aneuryzmatu břišní aorty se operace provádí ze zdravotních důvodů v naléhavých případech.

Aneuryzma břišní aorty je na 15. místě v seznamu nemocí vedoucích k úmrtí.

V současné době upřednostňují cévní chirurgové minimálně invazivní metody léčby aneuryzmatu břišní aorty. Jednou z nich je endovaskulární protetika místa patologické expanze pomocí implantovatelného stentgraftu (speciální kovová konstrukce). Stent je umístěn tak, aby zcela pokrýval celou délku aneuryzmatického vaku. To vede ke skutečnosti, že krev přestává vyvíjet tlak na stěny aneuryzmatu, čímž předchází riziku jeho dalšího nárůstu a prasknutí. Tato operace aneuryzmatu břišní aorty se vyznačuje minimálním traumatem, nízkým rizikem komplikací v pooperačním období a krátkou rehabilitační dobou..

Možné důsledky a komplikace

Hlavní komplikace aneuryzmatu břišní aorty jsou:

  • prasknutí aneuryzmatického vaku;
  • trofické poruchy dolních končetin;
  • intermitentní klaudikace.

Předpověď

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty přibližně 90% pacientů zemře během prvního roku od okamžiku diagnózy. Operační úmrtnost během plánované operace je 6–10%. Nouzové chirurgické zákroky prováděné na pozadí ruptury stěny aneuryzmatu jsou fatální v 50–60% případů.

Prevence

Pro včasné zjištění aneuryzmatu břišní aorty u pacientů trpících aterosklerózou nebo trpících anamnézou této vaskulární patologie se doporučuje systematický lékařský dohled s periodickým instrumentálním vyšetřením (rentgen břišní dutiny, ultrazvuk).

Ukončení kouření nemá v prevenci tvorby aneuryzmatu nemalý význam aktivní léčba infekčních a systémových zánětlivých onemocnění..

Aneuryzma břišní aorty

Aorta je největší céva v lidském těle. Nasycená živinami a kyslíkem je krev vytlačována z levé srdeční komory, vstupuje do aorty a jejích větví, čímž se šíří po celém těle.

Aneuryzma je patologická expanze cévy, která se často objevuje v aortě. Aneuryzma se obvykle vyskytuje v té části cévy, kde je její stěna oslabena. Vysoký krevní tlak zároveň přispívá k jeho další expanzi. V případě, že vaskulární aneuryzma nebudou detekována a uzdravena včas, existuje možnost prasknutí a smrtelného krvácení. Při aneurysmální dilataci je narušen průtok krve v cévě, což zvyšuje riziko trombózy (krevních sraženin). Krevní sraženina se může šířit podél cévy a prasknout a částice sraženiny se mohou šířit cévami s průtokem krve (embolie). Při tvorbě aneuryzmatu může změněná stěna cévy kalcifikovat (v jeho stěnách se nadměrně hromadí usazeniny vápníku). V aneuryzmatu se mohou objevit krevní sraženiny, které při průtoku krve do malých cév v některých případech vedou k trombóze (ucpání tepny). Pokud je alespoň jedna z těchto cév ucpána, může to nejen způsobit silnou bolest, ale také vést k rozvoji velmi závažných komplikací, včetně amputace paže nebo nohy..

Aneuryzma aorty mají schopnost vyvíjet se v kterékoli její části. Podle statistik se asi 75% všech aneuryzmat vyskytuje v břišní části cévy. V moderní flebologii je obvyklé rozlišovat sakrální, vřetenovité a difúzní aneuryzma..

Ve velké většině případů mají pacienti vřetenovitá aneuryzma břišní aorty. Se sakulárními aneuryzmy vyčnívá na určitých místech část stěny aorty.

Aneuryzma aorty jsou nejčastější u lidí starších 60 let. Aneuryzma břišní aorty se vyskytuje pětkrát častěji u mužů než u žen. Přibližně 5% mužů ve věku nad 60 let současně trpí přesně aneurysmatem břišní aorty..

V případě prasknutí aneuryzmatu břišní aorty je nutná urgentní chirurgická léčba. Zároveň riziko úmrtí během operace dosahuje 50%. Tato smutná statistika je způsobena skutečností, že v případě silného krvácení mohou být poškozeny orgány a tkáně.

Příčiny a klasifikace aneuryzmat břišní aorty

Některé specifické příznaky jsou charakteristické pro aneuryzma břišní aorty. Nejprve je to pocit pulzace v břišní dutině, zrychlená srdeční frekvence. Najednou se objeví silná bolest v bederní oblasti, zvracení, změny barvy moči.

Ve výjimečných případech jsou končetiny na dotek bledé a studené. To je způsobeno skutečností, že částice trombu vytvořené v oblasti aneuryzmatu se mohou pohybovat s průtokem krve podél hlavních tepen. Při prasknutí aneuryzmatu břišní aorty dochází k prudké silné bolesti břicha, závratě, slabosti, téměř okamžitě dojde k šokovému stavu, člověk ztratí vědomí.

Rozlišují se hlavní faktory, které určují výskyt aneuryzmatu. Ateroskleróza je považována za jeden z těchto závažných faktorů. S tímto onemocněním se stěny tepen stávají hustšími, jejich struktura se mění v důsledku tvorby lipidových plaků. Jak ateroskleróza postupuje, lumen cévy se zužuje, stěna tepny se stává křehkou a křehkou, což zvyšuje pravděpodobnost poškození stěny a prasknutí aneuryzmatu.

Arteriální hypertenze může také kdykoli vyvolat vývoj aneuryzmatu a jeho prasknutí. Mezi další negativní faktory patří zánětlivá onemocnění cévních stěn (aortitida), vývoj vrozených onemocnění pojivové tkáně u pacienta (například Marfanův syndrom), infekční onemocnění (syfilis), stejně jako věk pacienta (nad 60 let), kouření atd..

Existuje anatomická klasifikace aneuryzmat břišní aorty, ve které jsou:

Podle původu se aneuryzma břišní aorty dělí na získaná a vrozená. V tomto případě získaná aneuryzma mají zpravidla nezánětlivou etiologii (traumatickou, aterosklerotickou) nebo zánětlivou (syfilitickou, infekční, infekčně alergickou).

S přihlédnutím k variantě klinického průběhu je aneuryzma břišní aorty klasifikována jako nekomplikovaná a komplikovaná. Ty mohou být prasklé, odlupující se, trombované. Podle průměru aneuryzmatu břišní aorty je obvyklé rozlišovat:

- velký (přes 7 cm);

- obří (jejich průměr je 8–10krát větší než průměr infrarenální aorty).

Příznaky aneuryzmatu břišní aorty

Pokud průběh aneuryzmatu břišní aorty projde bez komplikací, nejsou žádné příznaky. V tomto případě může být aneuryzma detekována absolutně náhodou, během palpace břicha, ultrazvuku, radiografie atd..

Jedním z nejtypičtějších klinických projevů aneuryzmatu břišní aorty je periodická nebo přetrvávající bolestivá, tupá bolest v levé části břicha, která je způsobena růstem aneuryzmatu. Bolest často vyzařuje do sakrálních, bederních nebo tříslových oblastí. V některých případech dochází k silné bolesti. Někteří pacienti si stěžují na pocit plnosti a tíhy v břiše, zvýšené pulzování, nevolnost, říhání, zvracení, plynatost, zácpa.

Vznik urologického syndromu v aneuryzmatu břišní aorty může být způsoben posunem ledviny, kompresí močovodu, projevem hematurie, dysurickými poruchami. Projevem ischioradikálních příznaků je stlačení nervových kořenů obratlů a míchy. V tomto případě se objeví bolest v bederní oblasti, senzorické a pohybové poruchy dolních končetin..

V některých případech se vyskytuje chronická ischemie dolních končetin, přerušovaná klaudikace, trofické poruchy.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty je doprovázena příznaky akutního břicha, které mohou v nejkratší možné době vést k úmrtí.

Když praskne aneuryzma břišní aorty, bolest v břiše a bederní oblasti, kolaps, zvýšená pulzace v břišní dutině.

Při retroperitoneálním prasknutí aneuryzmatu břišní aorty se objevuje neustálá bolest. Pokud se retroperitoneální hematom nachází v pánevní oblasti, může se vyvinout bolest ve slabinách, stehnech, perineu a srdeční bolesti. V tomto případě se krev nalije do břišní dutiny, ale v malém množství - asi 200 ml.

S intraperitoneálním umístěním ruptury aneuryzmatu břišní aorty se objevují příznaky hemoperitonea: dochází k hemoragickému šoku (studený pot, bledost kůže, hypotenze, nitkovitý, častý puls). Existuje ostré nadýmání břicha, pacient cítí bolestivost. Smrt s intraperitoneálním typem prasknutí aneuryzmatu může nastat téměř okamžitě.

Když se aneuryzma břišní aorty rozpadne do dolní duté žíly, lze pozorovat slabost, dušnost, tachykardii a otoky nohou. Bolesti jsou v břiše a dolní části zad, v břiše je silná pulzace. Současně se tyto příznaky postupně zvyšují, v důsledku čehož se vyvíjí závažná forma srdečního selhání..

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do duodena je charakterizována hojným gastrointestinálním krvácením, při kterém dochází k náhlému kolapsu a krvavému zvracení. S tímto typem prasknutí aneuryzmatu je obtížné jej diagnostikovat, odlišit jej od gastrointestinálního krvácení jiného původu..

Metody prevence a diagnostiky vývoje aneuryzmat břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty je velmi nebezpečná vaskulární patologie. U ní je pravděpodobnost smrti vyšší než 75%. Přibližně 30-50% pacientů současně zemře, aniž by se dostali do nemocnice. V poslední době však v moderní medicíně došlo k pokroku v léčbě a diagnostice aneuryzmatu aorty břišní aorty a jejího prasknutí. To je způsobeno aplikací a implementací inovativních výzkumných metod v klinické praxi, stejně jako implementací účinné léčby, která umožňuje použití artroplastiky aneuryzmatu aorty..

Pokud je u pacienta diagnostikováno aneuryzma aorty, měli byste se okamžitě poradit s lékařem a provést kontrolu krevního tlaku. Malá aneuryzma zřídka prasknou. Proto se doporučuje provádět každých šest měsíců vyšetření (ultrazvuk) za účelem kontroly stavu a velikosti aneuryzmatu, aby bylo možné v případě potřeby provést chirurgickou léčbu včas. Aneuryzma břišní aorty střední velikosti (více než 5 cm) mohou být doprovázena rupturou, proto je při jejich diagnostice životně důležitá chirurgická operace. U velké většiny pacientů aneuryzma břišní aorty nevykazuje žádné příznaky. Toto onemocnění je často detekováno náhodně během instrumentálních studií (ultrazvuk, rentgenové studie), které se často provádějí při zjištění jiných onemocnění.

Během počátečního vyšetření může urolog nebo nefrolog zjistit stetoskopem rychlou pulzaci v břišní dutině a také slyšet zvuky (výsledek turbulentního průtoku krve v aneuryzmatu).

Nejpřesnější a nejpřesnější údaje o aneuryzmatu břišní aorty lze získat provedením obecného rentgenového vyšetření břišní dutiny, které umožňuje vizualizaci aneuryzmatu a kalcifikaci stěn aorty. V poslední době stále více a více angiologů používá metody ultrasonografie, duplexního skenování břišní aorty a jejích větví. Ultrazvukové vyšetření pomáhá s vysokou přesností identifikovat stav stěn aorty, lokalizaci a prevalenci aneuryzmatu, místo jeho prasknutí.

Efektivní metody jsou MSCT a CT břišní oblasti, které umožňují určit průměr aneuryzmatu, stupeň disekce a trombózu uvnitř vaku.

Při provádění diagnostických opatření se také používá aortografie, intravenózní urografie, diagnostická laparoskopie..

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Pokud aneuryzma břišní aorty přesáhne 5 cm, je nutná chirurgická léčba. Zároveň je jednou z nejúčinnějších metod radikální chirurgie resekce aneuryzmatu břišní aorty se zavedením homograftu. V tomto případě se chirurgický zákrok provádí laparotomickým řezem. Pokud aneuryzma zasáhla iliakální tepny, je oprávněná bifurkační aortoilická protéza. Je pravda, že k této operaci existuje řada kontraindikací - nedávný infarkt myokardu a akutní cerebrovaskulární příhoda, závažné formy kardiopulmonálního selhání, selhání ledvin, okluzivní léze femorálních a iliakálních tepen.

Je třeba poznamenat, že v případě prasknutí nebo roztržení aneuryzmatu břišní aorty se provádí resekce ze zdravotních důvodů. Při chirurgickém zákroku se implantuje umělá céva ze syntetického materiálu, aby se obnovil normální průtok krve.

Tradiční chirurgická technika zahrnuje operaci v celkové anestezii, zatímco je proveden řez z xiphoidního procesu hrudní kosti k pupku a je zaveden štěp. Štěp je protéza devíti cév vyrobená z umělého materiálu a je implantována na místo poškozené aorty takovým způsobem, že se ukáže, že je „zabalena“ do tkáně aorty.

Operace zpravidla trvá 3-6 hodin, přičemž pacient je na klinice 7-10 dní, pokud byla operace úspěšná. Více než 90% pacientů má vynikající dlouhodobé výsledky..

V poslední době se v klinické praxi stále častěji používá alternativní minimálně invazivní endovaskulární technika, při které je pacientovi implantován speciální přístroj - stentgraft. Tento implantát také pomáhá obnovit normální strukturu cévy a normalizovat průtok krve v tepně. Endovaskulární procedura se provádí ve speciální rentgenové operační místnosti. Umístění a velikost stentového štěpu se stanoví pomocí údajů získaných během CT. Implantace endovaskulárního stentgraftu se obvykle provádí v epidurální anestezii. Tento postup v mnoha případech trvá 2-5 hodin. Při endovaskulární intervenci je pacient vystaven minimálnímu riziku pro život a zranění. Pacient se rychle zotavuje, pooperační rehabilitační období je velmi krátké.

Aneuryzma aorty: příčiny, příznaky a léčba

Aneuryzma v medicíně je chápána jako patologie cévy, která je vyjádřena výrazným výčnělkem jejích stěn směrem ven. V důsledku onemocnění je průtok krve částečně narušen a zvyšuje se riziko prasknutí trubice následované krvácením do okolních tkání a dutin. Nejběžnější patologie tohoto typu, lékaři nazývají aneuryzma břišní aorty (zkráceně BA aneurysma) - místo největší tepny lidského těla umístěné v břišní dutině v intervalu mezi 11. hrudním a 4-5 bederními obratli. To představuje asi 95% všech aneuryzmat. Hlavním nebezpečím této vaskulární patologie je asymptomatický průběh a rychlá progrese, která často vede k fatálním následkům pro tělo..

Příčiny aneuryzmatu aorty

Pro vývoj aneuryzmatu břišní aorty je nezbytných několik predisponujících faktorů: vrozená slabost stěn, špatné návyky vedoucí ke zničení cévních membrán, stejně jako zvýšené zatížení oběhového systému v důsledku akutních a chronických onemocnění.

V procesu změn v části trubice se vytváří ohnisko, ve kterém se zvyšuje počet kolagenových vláken a naopak klesá elastinová. V důsledku konstantního tlaku se tato oblast protahuje a vytváří dutinu podobnou cystě. V průběhu času se stěny vaku zesilují, dochází k pomalým zánětlivým procesům, po nichž následuje tvorba vláknitých tkání.

Hlavní příčiny aneuryzmatu aorty jsou:

  • aterosklerotické změny - podle statistik ateroskleróza aorty v 80-90% případů vyvolává oslabení stěn, jejich zánět a následnou deformaci stěn;
  • zánětlivé procesy v cévním systému iniciované infekcemi (syfilis, tuberkulóza atd.) A autoimunitními procesy (revmatismus atd.);
  • vrozené anomálie kardiovaskulárního systému - dysplázie fibromuskulárních tkání;
  • systémová kardiovaskulární onemocnění, zejména hypertenze;
  • kouření.

Podle statistik je aneurysma aorty nejčastěji postižena staršími muži, jejichž historie zahrnuje aterosklerózu a dlouhodobé dodržování špatných návyků..

Klasifikace

Oficiální klasifikace patologie rozlišuje několik typů aneuryzmat aortálního oblouku, oblasti v břišní dutině a dalších částech oběhového systému z několika důvodů:

  • na anatomické struktuře aneuryzmatického vaku;
  • podle polohy vzhledem k vnitřním orgánům (patologické typy aneuryzmat);
  • podle formy;
  • podle původu (etiologie);
  • o vývoji a klinickém průběhu.

Patologická a etiologická klasifikace aneuryzmat aorty má největší klinickou hodnotu. První rozlišuje dvě formy onemocnění:

  1. Infrarenal - výčnělek v infrarenální oblasti, tj. Oblasti umístěné pod rozdvojením hlavního cévního kmene do ledvinových větví.
  2. Suprarenal - výčnělek břišní aorty umístěný nad větvemi renálních tepen.

Takové odrůdy jsou charakteristické výhradně pro břišní část oběhového systému a pro aneuryzma aortálního oblouku existují samostatné odrůdy, které naznačují lokalizaci patologického výčnělku.

Na etiologickém základě je klasifikace aneuryzmat břišní aorty rozdělena do dvou typů novotvarů:

  1. Vrozené - v důsledku genetických abnormalit, vaskulárních malformací, dysplázií atd..
  2. Získané - zánětlivé a nezánětlivé změny. První jsou rozděleny na infekční, syfilitické, infekčně alergické. Ty jsou zase rozděleny na aterosklerotické a traumatické.

Tato klasifikační složka platí pro všechny aorty, včetně případů aneuryzmat na aortálním oblouku, na přívodech krve do mozku a vnitřních orgánů..

Klasifikace se skládá ze dvou bodů, které rozlišují typy aneuryzmat podle anatomické struktury. Rozlišují se pravé a falešné novotvary. V prvním případě má výčnělek dobře definovanou vnitřní dutinu ve formě vaku a ve druhém, směrem ven podobném prvnímu „vyboulení“, je zesílení stěny směrem ven.

Klasifikace patologie formou výčnělků je nejpočetnější. Má 4 typy aneuryzmatických vaků:

  1. Nejběžnějším typem jsou vaky. Vypadá to jako zaoblená bublina umístěná na jedné straně plavidla.
  2. Difúzní - několik malých výčnělků v omezené oblasti různých tvarů a velikostí.
  3. Fusiform - protáhlé výčnělky malého objemu podél nádoby.
  4. Exfoliační - dutina uvnitř stěn trubice různých velikostí a tvarů. Tento typ je charakteristický pro horní aortu a je extrémně vzácný v břišní oblasti..

Nakonec klasifikace onemocnění podle klinického průběhu rozlišuje komplikovaná a nekomplikovaná aneuryzma. V prvním případě se patologie vyvíjí nezávisle bez dalších patologických procesů. Ve druhé, spolu s výstupkem, jsou disekce cévní stěny, tvorba krevních sraženin uvnitř vaku, prasknutí.

Příznaky

Symptomatologie výčnělku aorty závisí na klinickém průběhu patologie. U nekomplikovaného onemocnění může aneurysma břišní aorty zůstat roky bez povšimnutí. V některých případech je taková patologie objevena náhodou jako součást rutinního vyšetření, lékařské prohlídky nebo při operaci břicha kvůli jiným zdravotním problémům. Tím se liší od aneuryzmat hrudní aorty, která téměř od samého začátku způsobují hmatatelné změny v blahobytu..

Aneuryzma cévy v břišní dutině má nespecifické příznaky, které lze zaměnit za renální koliku, zánětlivý proces v pankreatu a patologické změny v páteři. To je způsobeno skutečností, že hlavním příznakem onemocnění je tupá nebo bolestivá bolest lokalizovaná v horní a střední části břicha na levé straně. V některých případech se bolest rozšíří do dolní části zad, třísel a křížové kosti.

Za charakteristický rys aneuryzmatu v břišní oblasti se považuje pulzace, která je patrná při palpaci přední břišní stěny.

Když je dosaženo velké velikosti, novotvar stlačuje blízké orgány a tkáně, a proto se u pacienta vyvinou různé syndromy:

  • střevní, doprovázené tíhou v břiše, říhání, nevolností, chronickou zácpou a zvýšenou tvorbou plynů;
  • urologické, doprovázené opožděným močením, výskyt stop krve v moči, u mužů se může vyvinout varikokéla v důsledku komprese aneuryzmatu břišní žíly;
  • ischiocardicular, doprovázený bederní bolestí, sníženou citlivostí a motorickou aktivitou dolních končetin;
  • ischemická, doprovázená přerušovanou klaudikací, trofickými změnami v měkkých tkáních, známkami křečových žil.

Tyto projevy umožňují posoudit patologii cév v břišní dutině, protože příznaky aneuryzmatu hrudní aorty ve většině případů ovlivňují funkčnost plic a srdce, nepřímo ovlivňují přívod krve do mozku. Tato patologie se projevuje jako dušnost, bolesti hlavy a neurologické poruchy. Ve vzácných případech, kdy je patologické ohnisko v cévě břišní dutiny pokračováním aneuryzmatu v sestupné aortě, mohou mít obě skupiny příznaků křížovou povahu..

Diagnostika

K diagnostice aneuryzmatu břišní aorty se používají standardní metody k detekci vaskulárních patologií přímými a nepřímými známkami. V počáteční fázi lékař shromažďuje anamnézu a stížnosti pacienta, provádí obecné vyšetření s palpací a auskultací břicha. Již v této fázi lze rozpoznat jasné příznaky patologie: výraznou pulzaci upravené cévy přední břišní stěnou. Na dotek je definováno jako husté a elastické sférické tělo, rytmicky pulzující v souzvuku s tlukotem srdce. Při poslechu jsou slyšet jasné systolické zvuky.

Podobný příznak je charakteristický pouze pro diagnostiku výčnělků v břiše. S aneuryzmatem aortálního oblouku je palpace a auskultace patologie nemožné kvůli překážce ve formě hrudníku.

  • průzkumová rentgenografie - pomáhá vizualizovat tvar a velikost novotvaru, stanovit jeho lokalizaci, stanovit stupeň kalcifikace v jeho stěnách;
  • duplexní skenování aorty a jejích větví - detekuje aneuryzma s vysokou přesností a pomáhá stanovit její lokalizaci;
  • Ultrazvuk břišní aorty - pomáhá posoudit stav cévních stěn v ohnisku patologie, určit rizika prasknutí nebo detekovat existující poškození, zjistit velikost aneuryzmatu a jeho lokalizaci;
  • tomografie (počítačová nebo magnetická rezonance) je jedním z nejpřesnějších způsobů získání dvourozměrného nebo trojrozměrného obrazu aneuryzmatu, který určuje stupeň kalcifikace, přítomnost krevních sraženin, ruptur a disekcí stěn.

Kromě toho je aneuryzma aortálního oblouku nebo jeho břišní oblasti diagnostikováno pomocí aortografie a intravenózní urografie. Metoda, jako je diagnostická laparoskopie, se používá výhradně k identifikaci problémů s cévami v břišní dutině. Po sérii lékařských manipulací jsou příznaky, diagnostika a léčba aneuryzmatu BA zabudovány do jednoho systému..

Léčba

Jedinou účinnou metodou léčby aneuryzmatu břišní aorty je chirurgický zákrok za účelem radikálního odstranění deformované části cévy. Bez operace není možné vyléčit nebo pozastavit progresi patologie. ignorování problému a pokus o jeho řešení konzervativními metodami může navíc vyvolat život ohrožující komplikace.

Existuje několik typů operací aneuryzmatu aorty:

  • resekce fragmentu trubice s výčnělkem a následné obnovení kanálu speciálním štěpem - používá se, když je poškozena přímá část cévy ve vzdálenosti od bifurkací;
  • bifukační protetika aorto-iliakální části krevního řečiště - provádí se, když jsou iliakální větve zapojeny do patologického procesu;
  • instalace stentgraftu, který umožňuje izolovat vytvořený aneuryzmatický vak z obecného krevního řečiště bez jeho odstranění.

Zásahy se provádějí plánovaným způsobem. Výjimkou jsou akutní případy: prasknutí nebo významná stratifikace stěn aneuryzmatu. V těchto případech se operace provádí naléhavě..

Prevence

Aby se zabránilo všem typům aneuryzmat - hrudní části aorty, mozkových tepen, břišní aorty - doporučuje se minimalizovat nebo eliminovat vliv provokujících faktorů. Patří mezi ně kouření, konzumace potravin bohatých na špatný cholesterol a sůl. Je obzvláště důležité dodržovat dietu a vyhýbat se špatným návykům u pacientů s rodinnou anamnézou dilatace aorty..

Preventivním preventivním opatřením je pravidelné vyšetření oběhového systému. Vzhledem k tomu, že s aneuryzmatem břišní aorty nemusí být žádné příznaky, pomůže pravidelný ultrazvuk a další studie identifikovat nástup onemocnění před jeho projevem. Bohužel v současné době je detekováno asi 75% aneuryzmat, když dosáhnou velkých rozměrů, což významně zhoršuje prognózu: alespoň třetina pacientů nemá čas dostat potřebnou pomoc a zemře na prasknutí cévy.

Komplikace

Bez ohledu na to, kde se aneuryzma nachází - v aortálním oblouku, v jeho břišní části nebo na menších arteriálních větvích, vyžaduje jeho odstranění pečlivou pozornost a rychlou akci. Jinak existuje riziko komplikací, z nichž většina je spojena s vysokou pravděpodobností smrti..

Pro aneuryzma aortálního oblouku a dalších částí této velké cévy jsou charakteristické stejné komplikace:

  • tvorba krevní sraženiny (embolus) v novotvaru, která se může připojit ke stěně a způsobit zánět, nebo plavat krevním řečištěm do plic, mozku nebo srdce;
  • prasknutí stěny aneuryzmatického vaku s intenzivním vnitřním krvácením.

Na rozdíl od aneuryzmatu aortálního oblouku není prasknutí výčnělku na cévě v břišní dutině vždy doprovázeno specifickými příznaky - tachykardie, akutní bolest za hrudní kostí, ztráta vědomí. Například když je vak v horní části cévy, zničení jeho stěny způsobí komplex příznaků připomínajících pankreatitidu nebo žaludeční vřed. v takové situaci může být krev vytlačena nejen do břišní dutiny, ale také do duodena, žaludku nebo střevních smyček. V tomto případě bude obtížnější diagnostikovat patologii a ztracený čas bude mít kritické důsledky pro zdraví pacienta..

Ropa Вalsam.com.ua z vavřínu Alexandria (TAMANU): - recenze

Míra biochemické analýzy krve u žen po 40, 50, 60 letech. Stůl